理赔调查制度.pdf

理赔调查管理办法 第一章 总则 第一条 为提升产险理赔品质，防范保险欺诈风险，维护公 司和被保险人的合法权益，有效降低经营成本，制定本办法。 第二条 理赔调查是理赔调查人员依法对受理的案件进行实 地核查，确定保险事故的性质、原因与保险合同成立的诚信基础， 为及时、准确、公平地做出理赔决定提供依据的活动。 第三条 理赔调查形式包括内部调查和外部调查两类。 （一）内部调查是指由公司独立完成的理赔调查。 （二）外部调查是指通过委托第三方，由第三方独立或者在公 司协助下完成的理赔调查。 （三）理赔调查工作开展应遵循内部调查优先原则，内部调 查可取得同样成果的不得转为外部调查。 第二章 岗位设置和职责 第四条 二级机构理赔部门指定专人作为案件调查工作实施 的责任人（以下简称调查岗），负责案件调查工作的发起、审核、 协调、沟通、解决、确认，并最终形成书面调查意见。 第五条 调查岗主要职责 （一）负责本机构理赔调查工作的落实，制定实施细则，保 证本机构调查工作顺利、有效开展； （二）协调与内部（法律、财务等）、外部单位（公安、法院、 检察院、消防、律师、调查公司、车辆评估鉴定机构等）的关系， 并与外部有关单位建立有效的合作关系； （三）根据本规定和实施细则，推动案件调查工作开展。 第六条 调查岗人员应具有较强的责任心、良好的职业操守、 沟通能力以及娴熟的理赔专业技能和丰富的实践经验，思想健康 向上，有进取精神，能够承受压力，遵守公司各项规章制度，认 同安全企业文化，忠于职守。 调查岗人员应具备理赔系列初级及以上专业技术职务，本科 以上学历，且从事理赔工作时间不少于一年。 第三章 调查流程及内容 第七条 二级机构理赔部门应当积极推动与公、检、法及有 鉴定资质或者调查经验与能力的外部单位的有效合作，合作模式主 要包括： （一）委托第三方调查、鉴定； （二）加强同业合作，通过协查和理赔数据比对实现理赔风 险的有效识别。 第一节 车险理赔调查流程及内容 第八条 调查流程 （一）车险理赔各环节工作中发现案件存在问题的，应即将 填写《车险理赔调查申请表》（附件1）提请调查。受理的举报案 件，受理人应在第一时间提请调查。 （二）理赔管理岗对上报案件及提请调查案件应即将审核， 制订调查方案、明确调查方向，迅速展开调查。对于需委托外部 调查、鉴定的案件，由调查岗制作《车险案件移交通知书》（附件 2），报机构车险理赔负责人允许后交由外部调查机构实施调查， 调查岗负责跟踪调查过程。 （三）如需委托尚未与机构签订合作协议的外部机构进行案 件的调查、鉴定，委托调查/鉴定方案需经总公司车险/意健险理赔 部审批允许后方可实施。 （四）调查结束后，由调查岗制作调查报告报机构车险理赔 负责人，请示处理意见。 （五）实现减损或者拒赔后，将相关证据和意见录入网上车险 理赔系统，录入调查类别（内部调查/外部调查 并录入减损金额。 （六）下列案件必须实施调查，并出具调查报告： 1．盗抢、自燃、火灾案件； 2 ．Ⅵ级（含）以上伤残，且伤者居住在承保机构所属省（直 辖市）行政区域内案件； 3 ．伤者（不含重伤抛却治疗者）出院超过15天后死亡案件； 4 ．误工时间超过180天，且误工者收入超过赔偿标准合用地 的职工平均工资案件； 5 ．损失金额5万元（含）以上案件，必须核实驾驶证、行驶 证的真伪和年审情况； 6 ．外地牌照车辆及持异地驾驶证出险、损失金额 1万元（含 以上案件，须委托证件所在地调查岗落实并出具核实说明。 （七）下列案件各理赔环节应予以重点关注： 1．出险时间异常案件 （1）与保险起期或者止期接近的案件； （2）出险前批增相关保险责任的案件； （3）夜间出险案件； （4）迟报案案件。 2 ．事故车辆异常案件： （1）标的或者三者为老旧车型的车损案件； （2）二手车、营转非、顶