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非内分泌科胰岛素泵使用中的突出问题及质量改进 资料与方法 1、一般资料： 2015 年 1 月至 2016 年 5 月非内分泌科安置 胰岛素泵患者存在的突出问题是： 胰岛素注射剂量错误 5 次，低 血糖处理不及时 3 次，胰岛素漏注射 2 次，戴泵入磁共振室 1 次， 胰岛素泵丢失 1 次。 方法 查找问题的原因：经过调查分析，出现胰岛素注射剂量 错误的主要原因为低年资护士不熟悉仪器操作所致； 出现低血糖 处理不及时（未及时通知内分泌科调整胰岛素剂量） 为非内分泌 科护士对低血糖危害及处理认识不足造成； 出现胰岛素漏注射是 因为护士不了解注射餐前大剂量的意义所致； 出现戴泵入磁共振 室主要为胰岛素泵无明显提醒警示标识所致； 出现胰岛素泵丢失 为实习护士培训不到位及胰岛素泵无明显警示标识所致。 针对问题原因，科室派人外出学习借鉴其他医院先进的 管理经验， 并制定相应整改措施， 进行持续质量改进， 规范管理， 具体如下： 规范胰岛素泵管理制度。（ 1）改进胰岛素泵使用登 记本：之前胰岛素泵使用登记本未记录泵的编号、序列号，不便 于查找，改进后的胰岛素泵使用登记本加入了泵的编号、 序列号， 这样每台胰岛素泵的去向一目了然，（ 2）改进胰岛素泵保管、 交接班制度：之前胰岛素泵及材料虽班班交接，但未上锁，改进 后将胰岛素泵及材料专柜存放，加锁管理，避免了遗失、被盗的 隐患。（ 3）建立胰岛素泵治疗记录表：将胰岛素泵的基础率、 分段、餐前大剂量、血糖情况全部记录在案，方便医护每日巡泵 时查看，做剂量调整，也便于向次日巡泵的人交接。（ 4） 改 进 与病人签署的知情同意书： 将注意事项交待更全面， 并将胰岛素 泵的购买价格及损坏赔偿列出，以引起病人重视爱护。（ 5 ） 规 范胰岛素泵巡视（ 6）护士长不定期到相关科室巡泵，抽查执行 情 况。 改进胰岛素泵警示标识。（ 1）之前仅在胰岛素泵机身上张贴“严禁戴泵做检查”字样， 改进后在机身和皮套上同时 张 贴了“严禁戴泵做检查”和“严禁损坏和丢弃”字样， 一目了 然， 避免了戴泵入磁共振室及将泵丢弃。（ 2）制作了胰岛素泵 提示牌，悬挂在病人床旁，内容醒目，有效杜绝了病人和护士因 不知晓而造成的以上几种不良事件发生。 加强对非内分泌科护士使用胰岛素泵相关知识的培 训。 （ 1）培训内容：餐前大剂量的注射、泵暂停功能的使用、 电池更换方法、安置胰岛素泵注意事项、日常检查方法、低血糖 的处理及危害、注射餐前大剂量的意义等。（ 2）培训方法：先 培训 糖尿病活动小组成员， 再由糖尿病活动小组成员回科室培训 其他护士及实习规培护士；在安装时进行现场培训讲解。 结果 实施质量改进后不良事件发生情况见表 1 讨论 胰岛素泵价格昂贵， 如因管理不当造成仪器损坏丢失将对医院造成很大的经济损失，同时又会给患者带来很大的安全隐患，因此，加强质量安全管理，实施质量持续改进尤为重要。针对存 在问题，规范管理制度，改进管理方法，同时，还应加强护士的 培训及监管， 才能确保改进有效。胰岛素泵在非内分泌科使用因 监管难度大存在很大安全隐患， 需要我们在实践中不断探索、总 结更好的管理方法， 如何管理好非内分泌科胰岛素泵是内分泌科 医护人员面临的一大挑战 [4] 。