疑似医院感染病例个案调查、常见病原体、主要传播途径、医院感染暴发调查的总结与报告.docxVIP

5 附 录 A (资料性附录) (疑似)医院感染病例个案调查 住院号： 家长姓名(若是儿童，请填写)： 学校及班级(若是学生，请填写)： A.1.2 患者ID: A.1.3 性别： □ 男 □女 A.1.4 年龄： 岁(月) A.2 发现/报告情况 A.2.1 发病序号： A.2.2 发生感染时所在科室： A.2.3 曾进行检查及诊疗科室： A.2.4 发病日期： 年 月 日 A.2.5 发现时间： 年 月 日 A.2.6 感染诊断及部位： A.3 发病与就诊经过 A.3.1 入院日期： 年 月 日 A.3.2 可能的感染原因： A.3.3 原发疾病： A.4 临床表现 A.4.1 临床症状： A.4.2 临床体征： A.4.3 微生物送检结果及日期： A.5 高危因素及暴露情况 A.5.1 病室环境： □Ⅰ类 □Ⅱ类 □Ⅲ类 □IV类 注：Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流病房。Ⅱ类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、 \o 早产儿 早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、 \o 烧伤 烧伤病房、重症监护病房。Ⅲ类环境包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间。Ⅳ类环境指传染科和病房。 6 WS/T XXX—20XX A.5.2 ①医护情况： 主管护士 日常护理护士 主管医生 每次接触患者前后洗手或使用快速手消毒剂： □是 □否 □无法查明； 是否正确洗手：□是 □否 □无法查明； 医务人员出勤情况 其他情况说明 ②其他人员情况：会诊人员 医技人员 保洁人员 特殊情况说明 A.5.3 同病房、同病区、同医护诊疗行为等周围相关人员是否有类似临床症状、体征 □是 □否 A.5.4 患者接触的相关医疗器械： 使用前后□消毒 □灭菌 是否规范？□是 □否 A.5.5 近期接触的医技科室检查项目： A.5.6 近期环境抽查结果是否合格？：空气：□是 □否，如不合格，结果是： 物表：□是 □否，如不合格，结果是： 工作人员手：□是 □否，如不合格，结果是： A.5.7 有无可疑的使用中消毒液：□是 □否，如有，消毒液名称： 批号： A.5.8 有无可疑的静脉注射液体：□是 □否，如有，液体名称： 批号： A.5.9 本组共有患者 例， 本患者为第 例， 患者感染源可能来自： □患者自身 □其他患者 □医务人员 □医疗器械 □医院环境 □食物 □药物 □探视者 □陪护者 □感染源不明 □其它 A.5.10 患者易感因素的调查见表A.1。 表A.1 患者易感因素 手术名称： 急诊：是□ 否□ 手术日期： 参与手术人员： 手术持续时间： 小时 分 手术植入物：有口 无口 手术切口类型： 清洁□ 清洁—污染□ 污染□ 感染口 麻醉(ASA)评分 I 级□Ⅱ级□Ⅲ级□IV 级□V 级□ 麻醉：全麻□ 硬膜外麻□ 腰麻□ 糖尿病□ 免疫缺陷□ 泌尿道插管□时间( ) 肿瘤□ 免疫抑制剂□ 动静脉插管□时间 ( ) 昏迷□ 低蛋白血症□ 引流管部位( )时间( ) 肝硬化□ WBC ﹤ 1.5×109/L□ 激素及使用方法( ) 放疗□、化疗□ 气管切开□是 □否 时间( ) 上呼吸机 □是 □否 时间( ) 哮喘□ 冠心病□ 肾病□ 慢性支气管炎□ 其它