感染性心内膜炎一例SJTemplate.pptVIP

病 历 资 料 _ 基 本 情 况 自然情况：姓名 刘XX 性别 男 年龄 27岁 入院时间：2014-2-21 16:30 入院科别：心内科 入院主诉：发热7天，突发呼吸困难1天 伴胸痛8小时 当前第1页\共有38页\编于星期五\9点 病 历 资 料 _ 现 病 史 患者7天前无明显诱因出现发热，体温最高39.5℃，午后发热明显，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。患者于当地医院静脉给消炎药（具体不详）两天，口服罗红霉素和头孢类抗菌素治疗，患者仍发热。 1天前，患者夜间突然发生呼吸困难，不能平卧。 8小时前，患者无明显诱因出现胸痛，为持续性，与呼吸有关。 患者遂就诊于我院急诊，急诊以“心功能不全”收入我科。患者一天前出现呕吐，乏力，饮食差，近一天未排尿，大便正常，体重未见明显变化。  当前第2页\共有38页\编于星期五\9点 病 历 资 料 _ 既 往 史 及 其 他 否认高血压、糖尿病病史； 否认结核、肝炎等传染病病史； 否认外伤及输血史； 否认食物及药物过敏史； 否认家族遗传病史； 吸烟史10年，平均20支/天； 否认饮酒史。 当前第3页\共有38页\编于星期五\9点 病 历 资 料 _ 体 格 检 查 T37.0℃，BP79/46mmHg，P124次/分，R22次/分 神志清，平车推入病房，查体配合，急性病容，呼吸稍促，眼睑结膜略显苍白，浅表淋巴结未触及肿大，口唇不绀，咽部无充血，扁桃体未见肿大，颈静脉无充盈，颈软，气管居中 听诊左肺底可闻及湿罗音，右肺底呼吸音弱，奔马律，HR 124bpm，心尖部可及舒张期性质较为粗糙的杂音 腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢指压痕（-） 当前第4页\共有38页\编于星期五\9点 生化（入院当日我院急诊带入） cTnI 1.2ng/ml；CK-MB 100 ng/ml； NT-proBNP 35,000 ng/l； BNP 4530.2 ng/l（入院次日）； 血常规 WBC 16.1*10^9，中性粒细胞百分比 93.9%； 肾功能 Scr 226.7 umol/l；血钾 3.21 mmol/l； 肝功能 ALT 46U/L，AST:53U/L，总胆红素 46.8umol/l，直接胆红素 36.9umol/l，间接胆红素 10umol/l； D-dimer 1,398ug/l 血气分析（入院即刻）：PH 7.349，SaO2 95.5%，PaO2 80mmHg，PaCO2 26.6mmHg，AB 14.3mmol/l，SB 17.0mmol/l，BE -9.5mmol/l，BB -11.3mmol/l 病 历 资 料 _ 辅 助 检 查 当前第5页\共有38页\编于星期五\9点 病 历 资 料 _ 辅 助 检 查 当前第6页\共有38页\编于星期五\9点 入院初步诊断:  急性心肌炎 心源性休克 肺内感染 肾功不全 低钾血症 诊 治 经 过 当前第7页\共有38页\编于星期五\9点 诊 治 经 过（续） 治疗原则： 心电血压血氧监护、抗感染、营养保护心肌、改善心 肾功能、纠正离子紊乱、支持对症等 抗感染治疗： 美平（美罗培南） 500mg Q8h iv 其他： 磷酸肌酸钠等 当前第8页\共有38页\编于星期五\9点 当前第9页\共有38页\编于星期五\9点 诊 治 经 过（续） 3 days later…… 采血细菌培养（连三次）： 5日后结果回报均为阴性 当前第10页\共有38页\编于星期五\9点 诊 治 经 过（续） 4 days later……ARt 33mmPA 27mmLA 46mmLV 62mmRV 22mmEF 53%主动脉瓣右冠瓣20X17mm中等回声团，左冠瓣6.5X3.8mm中等回声团主动脉瓣中-重度返流二尖瓣中-重度返流 当前第11页\共有38页\编于星期五\9点 诊 治 经 过（续） 新增诊断： 急性感染性心内膜炎 主动脉瓣返流（中-重度） 二尖瓣返流（中-重） 抗感染加用： 万古霉素（稳可信） 500mg Q12h iv  达菲胶囊（磷酸奥司他韦） 75mg Bid po 氟康唑（大扶康） 200mg Qd iv 当前第12页\共有38页\编于