工伤劳动能力鉴定申请表.docx

工伤劳动能力鉴定申请表 工伤劳动能力鉴定申请表 申请人员信息： 姓名： 性别： 年龄： 身份证件类型：1.居民身份证□ 2.其它□ 证件号码： 联系电话：(手机) (固话) 联系地址： 邮编： 用人单位信息： 单位名称： 联系地址： 邮编： 联系人： 联系电话：(手机) (固话) 申报事项确认： 认定工伤决定书编号：工伤证号： 受伤害部位或职业病名称： 申请鉴定原因：1.工伤评残□ 2.延长停工留薪期确认□ 3.配置辅助器具确认□ 4.其它□ 申请鉴定类型：1.初次鉴定□ 2.再次鉴定□ 3.复查鉴定□ 4.委托鉴定□ 申请主体：1.用人单位□ 2.工伤职工或其近亲属□ 3.社会保险经办机构