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- 2023-06-26 发布于贵州
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;;;入院诊断:
中医诊断:便血 气虚血瘀证
西医诊断:消化道出血
食管胃底静脉曲张破裂出血 肝硬化失代偿期
重度肝功能损伤 脾功能亢进 低蛋白血症 贫血
腹部积液 反流性食管炎 结肠癌术后
肝转移癌切除术后 泌尿系感染? 肺部感染?;;既往史:结肠癌伴肝转移6年,行结肠癌根治术及肝右叶切除术。肝硬化、食管胃底静脉曲张史1年余,曾行食管胃底静脉曲张套扎术。低蛋白血症、腹腔积液病史1月余:目前可见保留导尿管。否认否认高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病等病史。预防接种史不详。否认肝炎、结核等传染病史,否认外伤史,否认药物过敏史,有输血史。;个人史:生于原籍,久居本地,无长期疫区、疫水接触史,无冶游史。否认烟酒嗜好。
婚育史:适龄生育,家庭关系和睦。
月经生育史:不详。G2P2,育有1子1女,体健。
家族史:父母死因不详,否认家族有其他遗传病病史。
中医四诊:神志嗜睡,面色晄白,消瘦,平车推入病房,气息均匀,舌质红,苔少,脉细数。;入院评估:
体温:36.2℃ 脉搏:91次/分
呼吸:18次/分 血压:86/56mmHg
查体:
两肺呼吸音粗,双下肺可闻及少量湿啰音。心率91次/分,律齐,腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,可见腹壁静脉曲张,触软无压痛、反跳痛及肌紧张,未及包块。肝脾触诊不满意,胆囊点
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