护理查房范文2.pptxVIP

第1页/共36页护理查房范文2第2页/共36页基本资料患者 温佳丽 男28岁 未婚 出生于广东省揭阳第3页/共36页主诉发现颈前肿物，伴心悸，易怒4年第4页/共36页现病史患者于4年前患者体检时发现肿物，伴心悸，烦躁，易怒。诊为甲亢，予以内科治疗效果不佳。今为手术治疗入院。起病以来。患者精神、饮食、睡眠可。大小便正常，服药后体重稍增加第5页/共36页既往史患者于4年前患者体检时发现肿物，约核桃大小，伴心悸，烦躁，易怒，无怕热，明显消瘦，无疼痛，无声嘶、饮水呛咳。无呼吸困难。至当地医院就诊，诊为甲亢第6页/共36页客观资料颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉征阴性。气管位置居中。甲状腺无肿大，甲状腺无压痛，无血管杂音，无甲状腺结节。T：36.3℃、P：94次/分、R；18次/分、BP：132/72mmHg。第7页/共36页身体评估健康史：患者患有甲状腺结节性肿，甲亢确诊以来服用“他巴唑”治疗，效果不佳。近期无感染、劳累等应激因素。父母均健康，无相关病史。第8页/共36页身体评估身体状况：全身：患者精神，睡眠。饮食尚可，大小便正常。烦躁，易怒4年。无怕热。体重明显消瘦。服用“他巴唑”后，体重稍有增加。身体状况：局部：颈软，气管居中。双侧甲状腺明显肿大，质稍硬，边界清，表面尚光滑，可扪及多个结节，无压痛，未闻及血管杂音。颈动脉旁淋巴结未肿大。第9页/共36页身体评估辅助检查常规：ECG、胸片、抽血专科：基础代谢率、甲状腺摄131I率、血清T3T4含量、核素扫描、B超第10页/共36页辅助检查1）基础代谢率测定公式：BMI（%）=脉率+脉压-111判断：轻度甲亢、中度甲亢、重度甲亢、测量条件：早上醒来不能上厕所，不能吃东西、不许说话，唯一能做的就是按床头铃（做好宣教，让病人充分配合）第11页/共36页心理评估病人易怒，难以克制自己的情绪，对自己的疾病顾虑重重，对手术表示焦虑。第12页/共36页社会支持系统评估患者本人及家属对疾病和手术治疗有一定的了解，家庭经济情况尚可，有医保。第13页/共36页主要的护理诊断营养失调 ：低于机体需要量。疼痛潜在并发症：甲状腺危象、呼吸困难、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐知识缺乏焦虑身体意象紊乱第14页/共36页营养失调：低于机体需要量 与基础代谢率显著增高所致代谢需求量大于摄入量所致预期目标：病人营养状况稳定，表现为体重无明显下降术前：因BMR高，病人常感饥饿。应每日进多餐（5-6），食物以高热量、高蛋白质和富含维生素的均衡饮食为主。禁饮浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。勿进食富含纤维的食物。每日饮水宜2000-3000 ml以补充出汗、腹泻、呼吸过快引起的水分丢失。第15页/共36页术后：病人清醒后4小时可予以少量温凉开水，无呛咳，误咽等不适，可逐步给予微温流质饮食，如粥，稀饭等。注意不可过热以免引起血管矿长而加重创面出血。以后逐步过渡至半流质及高热量、高蛋白质饮食以促进伤口愈合。评价：患者营养需求得到满足。体重稍有增加。第16页/共36页 疼痛：与手术伤口有关 目标：病人疼痛得到减轻或控制评估疼痛的部位、性质、程度，适当向病人解释。放松疗法 听音乐、读报纸 转移注意力维持合适体位，避免颈部过伸对于疼痛严重的病人使用药物止痛：凯纷使用止痛泵 评价：病人疼痛得到控制第17页/共36页潜在并发症：喉返神经损伤目标：病人术后未发生喉返神经损伤，或损伤于半年内恢复单侧：声嘶、声调改变双侧：双侧声带麻痹导致失声，严重者呼吸困难，窒息。第18页/共36页早期鼓励发音以及早发现损伤，（注意有无声调的改变及声嘶）对症处理。缝扎引起的损伤—永久性牵拉、钳夹、血肿压迫引起的损伤—理疗，自然恢复。（半年）严重损伤致呼吸困难—气管切开，吸氧评价：病人防治措施恰当，未发生喉返神经损伤第19页/共36页潜在并发症：喉上神经损伤目标：病人喉上神经损伤未发生或得到减轻内支（感觉支）—喉部黏膜感觉丧失，在进食，尤其是喝水时因为咳嗽反射丧失会引起误咽或呛咳外支（运动支）—环甲肌瘫痪，声带松弛，声调降低第20页/共36页注意指导病人的饮食，嘱病人少饮水，加强该病人在饮食过程中的观察和护理，鼓励病人多进食固体食物。评价：病人预防措施得当，未发生喉上神经损伤。第21页/共36页潜在并发症：手足抽搐目标：病人未发生甲状腺相关误伤，或手足抽搐经治疗得到控制多数病人症状短暂轻微：于术后1-2日出现面部，唇部和手足部的刺痛，麻木或强直感少数病人症状严重：出现面肌和手足伴疼痛的持续性痉挛。每日发作数次，第22页/共36页每次持续10-20分钟。甚至发生喉，膈肌痉挛和窒息观察：注意观察抽搐的频率，加强血钙的动态监测饮食：适当限制肉类、乳制品和蛋类等含磷较高的食物。补钙:口服钙剂，严重者加服VD3以促进吸收。第23页/共36页抽搐