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温病学辨证理论;第四章 温病的辨证理论;一、卫气营血辨证 ;（一）卫气营血的证候与病机 ;1、卫分证 ;（2）主要证候： 　　发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，或有咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。 其中以发热与恶寒并见，口微渴为辨证要点。 病理特点是：邪郁卫表，邪正相争。 　;2、气分证 ;（2）主要证候： 　　气分证的临床表现可因病邪性质及病变部位不同而各异。 其共同的特点: 　　热势壮盛，不恶寒，汗多，渴喜饮凉，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等， 其中以但发热，不恶寒，口渴，苔黄为辨证要点。 ;　　湿热性质的病邪所引起的气分证，临床症状表现较特殊。 共有的症状：发热，脘腹痞满，苔腻。 其发热的类型随湿热偏盛程度而异： 　　湿偏盛者:热为湿遏而多表现为身热不扬； 　　热偏盛者:因湿热交蒸，身热较盛而不为　　　　　　 汗衰。;（3）病机分析： 以病邪犯阳明为例，阳明为十二经脉之海，多气多血，抗邪力强，故邪入阳明，正邪抗争，里热蒸迫，而见全身壮热。温邪在里不在表，故仅有发热而不伴有恶寒。里热亢盛，迫津液外泄而多汗，热炽津伤而口渴喜凉饮。气分热炽，舌苔见黄燥，脉洪大而有力。 　　 热盛阳明的病理特点是：正邪剧争，里热蒸迫，热盛津伤。 　　气分证的总的病理特点是：邪正剧争，热炽阴伤。;3、营分证 ;（2）主要证候： 　　身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。 　　其中以身热夜甚，时谵语，或斑疹隐隐、舌质红绛为辨证要点。 病理特点是：营热阴伤，扰神窜络。 ;4、血分证;（2）主要证候： 　　身热灼手，躁扰不安，甚或神昏谵狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌质深绛。 　　其中以斑疹密布、出血及舌质深绛为辨证要点。 ;（3）病机分析： 　　　　耗血（阴血）　　　 血热 　　　　　　　　　　瘀血 　　　　　动血 血分证的病理特点是：动血耗血，瘀热内阻。 ;（二）卫气营血证候的相互关系 ;（三）卫气营血证候的相互传变 ;1、影响卫气营血传变的因素： 　　一、??受病邪的性质 　　二、感受温邪的毒力大小 　　三、不同类型的体质 　　四、治疗是否及时恰当;2、卫气营血证候传变类型： 　 （1）自表入里： 　（2）由里达外 　（3）传变不分表里渐次 温病的传变除以上所述外，尚有一种情况是不传。所谓不传，是指邪在卫分或气分，经治疗后邪从外解而病愈。 　;二、三焦辨证 ;（一）三焦的证候与病机 ;1、上焦证： （1）邪犯肺卫证： 　　叶天士提出：“温邪上受，首先犯肺”，即指出许多温病在初起时，病邪先犯于肺。 主要症状： 　　发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。 　　以发热，微恶风寒，咳嗽为辨证要点。 ;（2）肺热壅盛证： 　　如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。 主要症状： 　　身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。 以身热，咳喘，苔黄为辨证要点。 ;（3）湿热阻肺证： 　　湿热性质的病邪（如湿热病邪、暑湿病邪等）亦可犯于肺，使卫受邪郁，肺失肃降，即吴鞠通说：“肺病湿则气不得化。” 主要症状： 　　恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。 以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。;（4）热陷心包证： 　　邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证、热闭心包证。 热陷包络，逼乱神明，则见神志异常，如神昏谵语，甚或昏愦不语；心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢，故四末失去温煦而厥冷不温，一般冷不过肘膝；心主血属营，邪乘心包，营血受病，故舌质红绛。 热陷心包证以神昏、肢厥、舌绛为辨证要点。　　;（5）湿蒙心包证： 　　湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化，又称为湿热酿痰蒙蔽心包证。 主要症状： 　　身热，神识昏蒙，似清似昧或时清时昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌色不绛，脉濡滑数等。 痰湿蒙蔽心窍，心神困扰，故神志昏蒙，间有谵语。邪留气分，未入营血，故舌质不绛。湿热上泛，故舌苔垢腻。 湿蒙心包证以神志时清时昧，舌苔垢腻为辨证要点。 ;　　上焦温病一般多见于发病初期。当温邪初犯肺卫时，如感邪轻者，正气抗邪有力，邪气受挫而不向里传，邪可从表而解。如感邪重而邪热转甚者，温邪由表入里，可引起肺热亢盛。如肺气大伤，严重者导致化源欲绝而危及患者生命。若患者心阴心气素虚，肺卫之温邪可内陷心包（即逆传心包），甚至导致内闭外脱而死亡。但心包证候亦可见于温病发展的极期，如邪入营血后，每可发生邪热内陷心包。 ;2、中焦证： 　　中焦所包括的脏腑主要是胃、脾、肠等，一般属温病