中医院门诊病历模板.docxVIP

中医院门诊病历模板 中医院骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉：患者出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。 病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠正常，二便调。舌象：舌淡暗、苔薄白，脉象：脉弦。 查体：颈部活动受限，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。 辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断为痹症（气滞血瘀），西医诊断为神经根型颈椎病。 处理：（处方引