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血管扩张剂的学习课件第1页/共28页 定义广义:任何直接或间接扩张动静脉的药物狭义:直接作用于血管平滑肌的药物第2页/共28页 历史背景第一阶段（解剖学阶段）： ——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药（洋地黄）和利尿?第二阶段（血流动力学阶段）： ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物第3页/共28页 心肌收缩力——COHR——CO前负荷——CO（正相关）后负荷——CO（负相关）前负荷 血容量 （正相关） 小V张力（正相关）后负荷 心室流出道狭窄（正相关） 体肺循环小A阻力 第4页/共28页 一、治疗原理1、降低前负荷——CO↑2、降低后负荷——CO↑前负荷过低——CO反而↓最佳前负荷是改善心功能的最佳方法。过高过低都有弊端。3、改善组织的灌注（实质：继发于1.2之上） 由于CO↑后，使组织器官的低O2和代酸程度↓，使脏器功能改善（在心肾较明显）实质：继发于1.2基础之上。第5页/共28页 4、改善能量代谢（实质：继发于1.2之上）（1）扩血管药使心室容量↓，心室射血阻抗↓（前后负荷↓）→心肌需O2量↓。（2）扩血管药物可逆转儿茶酚胺对胰腺βC的抑制，从而使胰岛素释放↑。（1）（2）→改善心肌能量代谢。实质：4的作用也是继发于1.2的基础之上 第6页/共28页 二、扩血管药的类型及作用据作用特点分（扩A、扩V、同时扩A/V），扩血管药对前、后负荷影响的强度情况：见下表：第7页/共28页 降低前负荷 降低后负荷扩静脉 硝酸甘油 +++ + 消心痛 +++ -扩动脉 酚妥拉明 - +++ 肼苯达嗪 - +++同扩动静脉 硝普钠 +++ +++ 哌唑嗪 ++ ++ ACEI + +++ PGE1 ++ ++第8页/共28页 三、选扩血管药指征 主据高排低阻，低排高阻选择(以下五种情况) 第9页/共28页 1、AMI并泵衰（休克或急性左心功不全）2、难治性心衰（据心衰亚型选） 第10页/共28页 3、心脏机械性功能异常并心衰（二漏、主漏、乳头肌功能不全、二尖瓣脱垂）共同点：均能引起左室返流。左室返流：用扩A血管药左室返流取决于1)瓣膜损伤程度（无法） 2)外周阻力大小（扩血管）第11页/共28页 4、HP并心衰5、AMI并室间隔穿孔或室壁瘤形成 扩A：同3室壁瘤 栓塞、顽固性心衰、心律失常主据B超诊断，多见于前壁心梗。典型：两个搏动点第12页/共28页 四、禁忌症（扩A）1、MS 2、AS3、肥厚性梗阻性心肌病 合并多见。以MI或AI为主时，可考虑用，但剂量减少。第13页/共28页 五、选择药物据心衰的三种亚型选用（一）病人有肺充血/淤血症状，而无周围灌注不足表现：主用扩静脉药。周围灌注不足：少尿、皮肤苍白等（二）无肺充血、有灌注不足：主用扩动脉药（三）有呼吸困难，少尿的：用同扩动静脉药第14页/共28页 六、监测（一）BP 一般血压下降不大于20%（正常范围的下降）原因：1、改善心室射血阻抗——心输出量增加导致抵消扩张致血压下降的副作用。第15页/共28页 2、作用强度取决于：（1）基础血压越高，作用越强，反之亦然注：心衰血压一般不高。（2）有无对抗剂存在（3）存在个体差异当血压下降大于20-30%时，必停。测量时间：酚妥拉明起效10分钟，15分钟消失。用药前测一次，用药后每5分钟测一次，测5次无变化可用。但滴数不能随便加快，加快必则血压。第16页/共28页 （二）神志、心率、尿量 判断有效与否和副作用。 第17页/共28页 （三）PtFV1（终末电势） 绝对值由大到小，说明左心功在改善第18页/共28页 七、联合用药（一）硝普钠+多巴胺 常用于血压偏低的心衰