门急诊病历书写示范.pptxVIP

门急诊病历书写示范;门诊急诊病历示范;体检：Ｔ38.6 ℃,体重10.5kg,精神略差，营养中等，呼吸微促，无鼻煽及口周发绀，哭闹时闻及喘鸣，前囟2.0×2.0cm,平坦，环形脱发明显．咽充血，郝氏沟及肋缘外翻．两肺中下部可闻及痰鸣，喘鸣及少量中湿罗音．心音有力，心率达到130次／分，心律齐，无杂音．腹软、肝肋下1.5cm,质软．颈软，布氏征，克氏征阴性． 处理：血常规：WBC12.0×109/L N70% L30% 　１.生理盐水　　100ml+氨氯青霉素钠　0.6/静点，即刻 　　２.10%葡萄糖　100ml+先锋Ｖ针　　1.0/静点，即刻 　　３.10%葡萄糖　100ml+地塞米松针　2mg+25%硫酸镁3ml／静点，即刻 　　４．伤风止咳糖浆　100ml/3ml一日三次 　　５．舒喘灵片　　2.4mg×5片／1/3片一日三次 　　６．美林退热剂　　30ml/3ml 肛温=38.5 ℃时服用 　　７．症状加重时复诊． 　　　　　　　　　　　　　;　　　　　　　　　　初步诊断： 　　　　　　　　　　　１.哮喘性支气管炎 　　　　　　　　　　　２.急性支气管炎？ 　　　　　　　　　　　３.佝偻病Ⅱ（活动期） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医师签名 复诊记录： 2003.10.6 　经昨日补液等处理后，咳嗽略有减轻，夜间仍较明显，睡眠差，仍有不规则发热37.8