输尿管软镜手术的并发症和操作.pptxVIP

输尿管软镜手术的并发症和操作第1页/共37页 输尿管软镜输尿管软镜也叫软性输尿管肾镜历史比输尿管硬镜早近10年第2页/共37页 分体式输尿管软镜第3页/共37页 第4页/共37页 第5页/共37页 第6页/共37页 第7页/共37页 第8页/共37页 第9页/共37页 分体式输尿管软镜光学成像的核心部件可拆卸，镜体和工作通道等设计成可更换配件，光源光纤和视频光纤可分别插入视频和光源通道，通道远端有玻片覆盖，不直接与患者接触，保证无菌要求。一定程度上解决了输尿管软镜主件易损坏的难题，降低维修费用，缩短维修周期，利于输尿管软镜技术的推广。第10页/共37页 但软镜安装相对繁琐。弯曲时定位的精细操作感欠佳，软镜仅能单方向弯曲也给操作带来可一定的不便。另外建议软镜外鞘等离子消毒，不要浸泡消毒，否则软镜外鞘玻片容易起雾，影响清晰度。第11页/共37页 省二院输尿管软镜手术的初步介绍2013年年初首次购入输尿管软镜。2013-2014年完成输尿管软镜手术29例。2014-2015年完成输尿管软镜手术30例。2015年（到4月份）完成输尿管软镜手术10例。2015年4月至今未统计。第12页/共37页 开展的输尿管软镜手术包括：输尿管上段结石行输尿管硬镜后逃入肾盂内的结石，肾盂肾盏结石。第13页/共37页 输尿管软镜手术的并发症感染性休克：2例，均术后数小时内发生。表现为血压下降，心率增快，高热（或体温正常），嗜睡（或精神状态无异常），血常规提示白细胞计数及中性明显升高，血小板计数可减少，血尿颜色可偏深。第14页/共37页 术前重视尿常规白细胞及细菌计数（尤其计数1000），以及尿培养结果，术前加强抗炎，控制尿路感染。术中缩短手术时间，减少冲水量，选用F12、14的扩张鞘利于冲洗液回流。术中发现结石有脓苔覆盖更要重视。第15页/共37页 术后当天密切注意血压，体温，血象等情况。一旦发现感染性休克如下处理：大量补液（琥珀酰胺明胶及林格氏液）升压药：多巴胺+阿拉明，或去甲肾上腺素加强抗炎：一般选用泰能，或全覆盖抗炎。激素：地塞米松针10mg iv对症治疗：如止吐、镇痛、物理降温等。一般及时处理休克可迅速纠正，升压药一般需维持3-5天。第16页/共37页 脓肾插DJ管一月后手术， 时间1小时， 有感染性休克第17页/共37页 术中出血：发生8例，钬激光损伤粘膜小动脉引起。可以保守治疗，一般1-2小时内出血能缓解，但手术不能继续。碎石时光纤适当远离粘膜，保持视野清晰，呼吸引起肾脏上下波动较大时，适当暂停呼吸。第18页/共37页 输尿管软镜出血第19页/共37页 输尿管的裂伤、缺血：输尿管纤细且不够松弛，强行放置扩张鞘，两周后输尿管镜检查发现输尿管蠕动差，粘膜苍白。建议放置扩张鞘阻力大时，不要强行置管，可试行导丝引导下直接进软镜，如仍置镜困难，放弃手术，放置D-J管2周后再手术。第20页/共37页 输尿管软镜手术的操作经验输尿管软镜的耗损：输尿管软镜的易损和高昂的维修费用（3万元/次），是限制输尿管软镜技术开展最重要的因素。本科室开展软镜技术至今共损坏了1条纤维软镜，现将损坏原因分析如下：第21页/共37页 钬激光光纤在镜体内断裂：200um激光光纤纤细，光纤头端容易有裂痕，碎石时光纤震动+弯曲，裂痕处断裂在镜体内，钬激光打穿镜体。碎石前检查光纤有无裂痕，碎石时不要过度被动弯曲软镜，碎石时光纤不要顶住结石太紧。第22页/共37页 输尿管软镜被激光光纤打坏了裂痕第23页/共37页 工作通道损伤：一般是操作器械尤其是钬激光光纤强行通过引起，套石蓝影响相对较小，有阻力时尽量伸直软镜，或将软镜退入扩张鞘内放置光纤可避免。第24页/共37页 软镜头端外壳爆皮：软镜弯曲状态下强行进出扩张鞘，扩张鞘头端与软镜外壳反复剧烈摩擦。软镜退出扩张鞘有阻力时不要用暴力，伸直软镜头部，轻柔退镜。第25页/共37页 弯曲软镜头部的金属丝断裂（Storz）：下盏结石碎石位置不佳，过度的主动与被动弯曲软镜，且碎石时间较长。术前KUB+IVP检查，了解结石的位置，评估碎石成功率，对于确实位置不佳的结石改用其他治疗方案（ESWL、PCNL等）第26页/共37页 对于2cm或以上的大结石处理：大部分2cm左右的结石1小时左右能完成手术，更大结石可能需分次手术。肾盂或上盏的大结石碎石容易，中、下盏大结石位置欠佳，对软镜损耗也大，可适当考虑PCNL。具体可分析IVP，了解肾盏和输尿管的夹角而定。第27页/共37页 可能会有一些较大的碎片被小结石碎粒掩盖不能发现，术后需配合ESWL或输尿管硬镜碎石。 （术中软镜对着结石堆加大冲水流量，冲走一些小碎粒，可能更容易发现大的结石碎片）碎石时先用小能量，快频率（energy:0.8-1.0，rate:15-20)，从结石边缘开始将结石粉末化，当结石裂成几