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病历书写基本规范 病历书写的基本规范 在医学领域中，病历书写是非常重要的。为了确保病历的准确性和完整性，以下是病历书写的基本规范。 一、病历书写和修改要求 1. 病历应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2. 如果书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3. 如果病历中涉及诊疗措施、不良反应的描述、医疗风险告知等客观事实部分出现笔误的，应当及时重新书写。如果涉及病情分析、会诊意见、讨论意见等主观意见部分出现错误，上级医师可以在病历上用红笔直接作错误更正，并签字，注明更正、修改时间。 二、记录时限规