老年病人的麻醉选择.pptxVIP

老年病人的麻醉选择;前 言;一、全身麻醉;（一）麻醉诱导;肌松药的应用;二、监测;监测CVP简单易行，对病人创伤小，老年病人应为常规的监测项目 CVP的正常范围为5~12cmH2O 老年，心肺疾病的病人，以及有血管张力减退。SVR下降时，CVP应维持正常下限（5~7cmH2O），以防止左心功能减退时引起肺动脉高压的危险。以及血管张力恢复正常后，CVP突然急剧升高 ;在进行气管内麻醉和机械通气病人，因受正压通气的影响，测定的CVP值高于实际值，所以CVP要求维持在正常值的上限（12cm左右） 右室顺应性下降，舒张功能减退，或三尖瓣功能异常时，CVP就不能正确反映右室舒张末压力（RVEDV） 单一心室功能减退和PVR升高时，CVP也不能反映左室前负荷 ;重症病人，左心室功能减退和肺血管疾病病人，应同时监测肺毛细血管楔压（PCWP） PCWP和CVP同样不能监测循环血容量，但可以反映左室舒张末压力（LVEDP），回心血量，左室功能，以及后两者的关系 其正常值为5~15mmHg，18mmHg时，左室收缩力最大，30mmHg,开始出现肺水肿，其临床和x线的变化迟于PCWP 食管超声（TEE）或Volumetric PVC（用于右室）测心室容量，虽能精确反映前负荷和舒张末期容量，但目前尚未普遍应用 ;液体的选择;5%的不能作为扩容剂。因为这不仅可以造成高血糖，并且水分同时分布于细胞内和细胞外间隙，保留在血循环中的量很少 1000ml中仅有80ml,扩容效果很小，量大时可以降低细胞外液的晶体渗透压，水分易于进入脑细胞内，有引起脑水肿的危险。这在颅脑外伤和颅内手术时尤为重要 ;晶体液的缺点为需要量大，并降低血浆胶体渗透压，所以应同时输入适量的胶体液以维持正常的胶体渗透压，临床上难以测定渗透压，可以根据尿量，血压，CVP的变化关系进行判断 如果尿量已达到每小时1m/kg（或甚至已经超过），血压能维持于正常范围（或稍偏低），而CVP或PCWP仍低于正常时，说明此时的胶体渗透压下降，需补充一定量的胶体，才能维持有效的循环血容量 ;新鲜冰冻血浆虽可供应正常的凝血因子，但其传播疾病的危险超过全血，一般不用做扩容剂，仅用于大量失血、凝学因子低于正常值时 白蛋白经过热处理（600C，10h）。无传播疾病的危险，可用于扩充容量。但其扩容效力小，每克白蛋白仅保留14~15ml水在血浆内 ;二、部位麻醉;（一）老年病人部位麻醉的神经系统变化;老年人硬膜外腔内的结缔组织增加，椎间孔因组织硬化而闭缩，硬膜外间隙狭窄 硬膜外腔脂肪随全身脂肪含量增加而增多。伴随全身心血管系统变化，硬膜外腔内静脉张力相应降低，动脉壁弹性减低，动脉硬化，血流缓慢 蛛网膜下腔麻醉（简称：脊麻）时，脑脊液（CSF） 的理化特性直接影响着局麻药的扩散。与年轻人相比，老年人CSF压力较低，CSF比重较高，增龄所致的体内水分和细胞外液的减少，导致老年人CSF容量减少 ;（二）老年人脊麻药理学特点;结果表明;（三）老年人硬膜外阻滞药理学特点;（四）老年病人部位麻醉对血流动力学与呼吸影响;老年人由于机体的代偿能力较差，因此血压、心率波动要明显高于青壮年，伴有高血压的老年病人血压下降更为明显，由于躯干和下肢的血管容积较胸、上肢和颈的血管容积大，中上腹部手术时使用中下胸段硬膜外阻滞使躯干和部分下肢以及腰部内脏的血管扩张，因此，其血管床扩大较多，再加上平面超过T5而阻滞心加速神经，或两者兼而由之，以致其对血流动力学影响较颈胸段或腰骶段硬膜外阻滞影响更大 ;对呼吸影响 取决于阻滞平面的高度，尤以运动神经被阻滞的范围更为重要。平面愈高，影响愈大，当感觉阻滞平面在T5以下时，呼吸功能影响较小，感觉阻滞达到T2~4以上时，因膈肌功能受累可致肺通气储备功能下降 文献对老年病人腹部与胸部硬膜外阻滞后对呼吸的影响作比较，发现65岁以上老年病人不用术前用药，腰部硬膜外阻滞后肺储备功能与肺通气功能均无明显改变，而胸部硬膜外阻滞后，有13%病人每分钟通气量下降，14%病人潮气量下降。对高碳酸血症和低氧反应腰部硬膜外阻滞后增加。但胸部硬膜外阻滞后无增加，因此老年病人行硬膜外阻滞以下腹部和下肢手术为主 脊麻对呼吸的影响，同样取决于麻醉平面，低位脊麻对通气影响不大；随着阻滞平面上移，肋间肌的麻痹愈广泛，愈可能引起通气量不足;合理应用 硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞与神经阻滞在老年病人中应用各有其优缺点，硬膜外阻滞的血流动力学变化相对较稳定，麻醉维持时间长，容易管理 蛛网膜下腔阻滞麻醉效果更为确切，肌松效果好，尤其是对出凝血功能障碍，因解剖异常等原因无法施行硬膜外者更为适宜，但蛛网膜下腔阻滞在老年人需严格控制好麻醉平面，减少对呼吸、循环影响，同时要防止术后低压性头痛;三、神经阻滞;目前常用上肢神经阻滞方法有颈神经阻滞和臂丛神经阻滞，颈