预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施知情同意书.docx

45 - 预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施 知情同意书（保密） 为了预防艾滋病母婴传播，最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的危险, 同时保护母亲的健康。本人同意： 1.本人及所监护婴儿服用抗逆转录病毒药物（包括在已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，不能及时得到HIV抗体检测确证试验报告）。医生已经向我介绍了预防艾滋病母婴传播相关知识及抗病毒治疗的有关事项，我将积极配合医生，按照要求进行规范化的治疗。 2.本人已知晓本次治疗的用药方案及服药方法。抗病毒治疗的药物名称是AZT（齐多夫定）、3TC（拉米夫定）、EFV（依非韦伦）、LPV/r（克力芝）、TDF（替诺福韦）等。遵从医生告知的服药方法。了解这几种药物常见的不良反应：头痛、头昏、失眠，胃肠道反应（如腹痛、恶心、呕吐、腹泻等），药物过敏（如皮疹、发热），贫血，骨髓抑制，肝功能损害，乳酸酸中毒（少见，但有生命危险），中枢神经系统毒性（如头晕、头痛、失眠、非正常思维等）。 3.本人及家属理解治疗过程中，可能出现的各种并发症以及母婴阻断失败等，本人将如实提供服药后的各种情况，配合医生及早发现并妥善处理不良反应，并自行承担服药治疗过程中所发生的医疗费用。 4.本人及家属同意采取人工喂养婴儿。 本人签字： 医生签字： 家属签字： 日期： 年 月 日