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神内护理查房 第一页，共二十二页，2022年，8月28日 疾病相关知识 4 护理评估 2 护理问题及措施 3 1 1 病史简介 主要内容 第二页，共二十二页，2022年，8月28日 病史简介 基本资料: 患者：郑家青，男，48岁，左侧基底节区脑出血、高血压Ⅲ期、肺部感染 病史汇报： 患者系突然出现右侧肢体无力，停车后歪倒在路边，呕吐一次，为胃内容物，无意识障碍、肢体抽搐、咳嗽咳痰；急诊送入合肥市二院，头颅CT示：左侧基底节区及三脑室、四脑室、侧脑室高密度影，出血量约35ml；肺CT示：肺纹理增多，双侧少量胸腔积液，给予对症治疗后于5.12日16时转入我科 既往史：高血压病史10年，平时口服尼群地平，服药不正规，未定期监测血压，血压控制不理想 第三页，共二十二页，2022年，8月28日 病史简介 入院体检： T 37℃, P85次/分，R20次/，BP146/100mmhg，患者昏睡，查体不配合，双瞳等大等圆，直径3毫米，对光反应灵敏，伸舌不配合，颈亢，双肺呼吸音粗，右上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅱ级，病理征阳性，左侧肢体肌力基本正常 第四页，共二十二页，2022年，8月28日 病史简介 辅助检查 5月12日： 血常规：WBC14.73×109/L↑，NEU% 88%,中性粒细胞绝对值13×10