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入托、入学儿童预防接种证查验登记表 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和 是编 是 编 号 儿童 姓名 性 别 出生 日期 家长 联系电话 否 有接种 证 是 否全程接种 卡 介 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白 破 疫苗 含麻疹 成分疫 苗 苗 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 查验小计 漏种小计补种小计 说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年 9 月底前和 11 2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果； 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。 入托、入学儿童预防接种证查验登记表 附件 2 儿童预防接种情况审核报告（参考格式） 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 接种证号： 家长姓名 联系电话 住址： 经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√” ① （ ）该儿童已经按免疫程序完成 岁儿童免疫规划疫苗接种。 ② （ ）该儿童未按免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补种疫苗，