急性肾损伤与肾脏替代治疗.pptxVIP

急性肾损伤与肾脏替代治疗第1页/共61页 急性肾功能障碍（ARF）肾脏不能有效清除溶质和水“肾小球滤过/尿量突然持续下降”危重病人常见约5%~25%的患者出现ARF其中50%为SEPSISARF与不良预后密切相关病死率28%~90%第2页/共61页 ARF定义----一组综合征肾小球滤过的突然（几小时~几天）持续地下降，伴有含氮代谢产物积聚血肌酐水平迅速增高 0.5 mg/dl 或 44 μmol/L, 或↑基础值50%早期ARF肌酐和BUN均可没有明显增高伴有需要肾脏替代治疗的并发症高钾血症、严重代谢性酸中毒可伴有尿量减少第3页/共61页 成人少尿型ARF每小时尿量20ml 或24小时尿量400ml第4页/共61页 病理生理学基础第5页/共61页 病理生理学基础外髓部（近曲小管远端和髓袢升支）更易发生缺血第6页/共61页 病理生理学基础肾脏血流灌注减少加重髓质缺血缺血引起结构改变, 最终导致急性肾小管坏死（ATN）第7页/共61页 ARF的病因既往肾功能损害糖尿病, 高血压, 肾血管疾病肾脏低灌注低血容量, 休克, 主动脉手术, 全身性感染, 胰腺炎, 腹腔间室综合征, 肝肾综合征肾毒性药物氨基甙类抗生素, 糖肽类抗生素, 非甾体抗炎药, ACE-I, 造影剂, 襻利尿剂第8页/共61页 ARF的病因横纹肌溶解, 胆固醇栓塞, 高钙血症原发肾脏疾病间质性肾炎、 肾小球肾炎梗阻：肾结石、 肾乳头坏死ARF往往是多个病因共同作用的结果第9页/共61页 ARF的辅助检查Cr，BUN是最常用判断肾功能的指标敏感性差，通常肾小球滤过率下降50%以上才会增高受多种因素影响：营养状况、肌肉损伤、消化道出血、激素治疗等增高水平较绝对值更敏感第10页/共61页 ARF的辅助检查内生肌酐清除率（Ccr）----实测法12小时混合尿同时测定血肌酐和尿肌酐，记录尿量内生肌酐清除率（L/24h）=尿肌酐/血肌酐×24小时尿量（L） 第11页/共61页 ARF的辅助检查内生肌酐清除率----公式法Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系，Scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，Ccr降到＜50%、15%～20%、6%～10% 　　Cockcroft公式Ccr＝(140-年龄)×体重(kg) / 72×Scr(mg/dl) 女性×0.85Ccr= (140-年龄)×体重(kg) / 0.818×Scr(umol/L) 女性×0.85Durate公式 （与实测Ccr相关性较好，不需体重，适合危重病人）　　Ccr＝109.8/Scr(mg/dl)-1.8(男)　　Ccr＝77.65/Scr(mg/dl)+2.2(女)第12页/共61页 ARF的辅助检查血电解质K, Na, Ca, Mg肌酶ABG尿常规，尿细胞学超声（任何不明原因的肾衰）第13页/共61页 急性肾功能障碍（ARF）肌酐持续升高顽固性少尿酸中毒高钾血症第14页/共61页 ARF处理原则积极处理原发病血流动力学复苏预防积极处理sepsis解除梗阻处理高钾和酸中毒利尿肾脏替代治疗第15页/共61页 ARF处理原则血流动力学复苏—保证肾脏灌注+灌注压适合血容量、心排血量和血压目标：CVP 8~12mmHg（机械通气12~15mmHg） MAP 70~75mmHg （既往高血压或肾血管疾 病，80mmHg）在扩容的基础上使用去甲肾上腺素提高肾脏灌注压第16页/共61页 ARF处理原则预防----出现ARF之前早期容量复苏，避免低血压避免使用肾毒性药物，特别是联合使用根据Ccr调整药物剂量造影剂肾病的预防生理盐水水化+NAC第17页/共61页 ARF处理原则造影剂肾病碳酸氢钠N-乙酰半胱氨酸 600 mg Q12h水化横纹肌溶解碱化尿液甘露醇利尿 200ml/h第18页/共61页 ARF的保守治疗高钾血症胰岛素/高糖, NaHCO3, β2 激动剂严重酸中毒NaHCO3 输注容量负荷过多血压允许时输注硝酸甘油仍有尿时可使用速尿第19页/共61页 急性肾功能衰竭我们目前使用的定义超过30种！第20页/共61页 RIFLE Criteria第21页/共61页 少尿尿量0.5ml/kg/hr连续2小时以上少尿必须紧急处理第22页/共61页 危重病人的肾脏替代治疗持续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy)间断血液透析(Intermittent Hemodialysis)第23页/共61页 持续肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy, CRRT) Any extracorporeal blood purification therapy int