输血科血库的二级综合性医院等级评审.pptxVIP

输血科血库的二级综合性医院等级评审第1页/共13页 2023/7/12浙江省二级综合医院等级评审评分标准临床检验和用血管理50分其中：科室任务5分；科室管理5；用血管理15分检验技术与考核12分；室内质控及室间质评13分；评审项目应得分 评审内容 检查方法 评审方法科室任务51、二级乙医院：开展项目≥200项。二级甲医院：开展项目≥300项。2、必做项目： 二级乙医院：生化≥20项、免疫≥15项、同工酶、心肌酶谱，凝血因子（PT、APTT、Fbg）以及血、尿粪、细菌培养、药敏试验 二级甲医院：增加骨髓及细胞化学，发光技术、特种蛋白、细菌β－内酰胺酶、真菌培养项目3、开展项目须有SOP现场查看检验项目下降5％扣1分。缺1项必须开展检验项目扣0.5分。查看SOP, 1项不符合要求扣0.5分。 第2页/共13页 2023/7/13浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续） 评审项目应得分 评审内容 检查方法 评审方法科室管理5基本制度：检验科质量管理制度急诊制度标本管理制度实验室生物安全制度（各室须增加适合本室内容）档案管理制度仪器管理制度试剂管理制度差错事故登记制度教育培训制度医疗安全管理制度信息反馈、抱怨制度输血科（血库）管理工作制度输血不良反应制度血液储存、运输发放制度血液报废制度。工作查对和交接班制度。上述制度执行良好，工作运行有序。 查各项制度、科务会议记录、实施落实情况、实验室操作情况、污物标本管理、废弃放射用品处理、报废血液废弃处理情况记录、各种危险品管理及记录。是否设立质量管理小组、仪器试剂管理小组、信息反馈、抱怨管理小组、实验室安全(输血安全)管理小组。查看会议记录。考核职工分工是否明确及落实和执行情况。缺1项制度扣0.5分1项制度落实不完善扣0.2分未设立1个管理小组扣0.5分，1项无记录扣0.2分无安全防范措施扣1分，无记录扣0.5分考核职工分工不明扣0.5分第3页/共13页 2023/7/14浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）评审项目应得分 评审内容 检查方法评审方法用血管理152设立输血科（血库）现场查看；查看人员排班记录，考核人员职责一项不符扣1分3每年召开2次输血管理会议。每年组织2次科学合理用血知识培训实行用血互助金制度查会议记录；查培训原始记录查血库用血和住院处互助金收取记录一项不符扣1分4建立输血前告知制度；开展成分输血，成分输血率≥70%；红细胞使用率≥50%二级甲医院临床用血量保证最佳库存量；二级乙医院临床用血量须有库存建立库前核对制度，无不合格血液入库，血液储存符合要求查看输血前告知原始记录；查看开展成分输血记录；最佳库存量为周用血量的50%；查库存血及原始记录无输血前告知原始记录扣1分。成分输血不达标扣0.5分。库存量不符要求扣0.5分。血液储存不符合要求、入库不合格血液各扣2分第4页/共13页 2023/7/15浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）评审项目应得分 评审内容 检查方法 评审方法用血管理（续）61.保持环境及用物整洁，无菌操作符合要求，每月对贮血冰箱的内壁进行消毒和生物学检测2.应逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样、复查受、供血者ABO血型（正反定型）3.常规检查病人的Rh（D）血型，不规则抗体4.对受血者进行9项有关传染病检测（ALT、乙肝2对半、丙肝抗体、梅毒、HIV1/2抗体）5.交叉配血试验结果必须有2人复核6.发血留样保留七天，报废血液处理符合要求7.保证血液及临床用血的追溯性1.现场检查2.查原始记录 1. 现场查看,不符合要求扣1分2. 原始记录缺1项扣0.5分第5页/共13页 2023/7/16浙江省二级综合医院等级评审评分标准（续）评审项目应得分 评审内容 检查方法 评审方法检验技术与考核1262开展项目符合要求，结果正确，无明显误差。报告书写规范、完整，可长期保存。报告单有专人审核。尿沉渣镜检标本100％，血常规镜检标本按省临检中心2000（6）号文件，复检有明确标志。标本可外送，但必须送医疗机构并签定协议。每年更新项目大于总项目1％。1 技术操作须