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本 人 情 况 姓名 性别 出生年月 民族 政治面貌 入学时间 身份证号 联系电 话 学校 系 专业 班 家庭经济情 况 家庭户口 A、城镇 B、农村 家庭人口总数 总数 家庭月总收入 人均月收入 收入来源 家庭住址 邮政编码 家庭成员情 况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位 二年级或三年级或四年级 学 习 成 绩 2012年秋季学期 2013年春季学期 课 程 名 称 成 绩 课 程 名 称 成 绩 课 程 名 称 成 绩 课 程 名 称 成 绩 课 程 名 称 成 绩 课 程 名 称 成 绩 一年级 高考科别 高考成绩 文科 理科 体育 艺术 艺术 文化 术科 文化 术科 高考成绩 申请理 由 申请人签名： 年 月 日 系部意 见 （公章） 年 月 日 学校审核意 见 （公章） 年 月 日 学年度国家 （一等或二等）助学金申请审批表