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2023肝癌术后辅助治疗及术前新辅助治疗 肝癌患者术后高复发率制约着肝癌外科治疗的进步，应用术后辅助治疗或 术前新辅助治疗对于降低肝癌患者的术后复发率和改善患者的长期预后 具有重要意义。在〃第六届长三角肝病高峰论坛暨肝脏肿瘤多学科诊治学术 研讨会”上，中国科学技术大学附属第一医院刘连新教授分享了《肝癌术后 辅助治疗及术前新辅助治疗的热点问题》。 一、肝癌术后辅助治疗的热点探索 目前，多种辅助治疗模式在肝癌中探索，但尚无国际公认的标准辅助治疗 方案，高效低毒是辅助治疗方案的重要考量因素。中国原发性肝癌相关诊 疗指南提出，对于具有高危复发因素的患者，可以积极采取干预措施，包 括抗病毒药物、经导管动脉化疗栓塞（TACE \免疫治疗、化疗和靶向药 物、中医药治疗等。其中，抗病毒治疗包括恩替卡韦/替诺福韦、抗丙肝病 毒药物；局部治疗包括TACE、肝动脉灌注化疗（HAIC \放疗；免疫疗 法包括免疫检查点抑制剂、干扰素；靶向药物包括索拉非尼等酪氨酸激酶 抑制剂（TKIs ）;抗血管生成药物如贝伐珠单抗；中药治疗如槐耳颗粒等 [1-2]。 TACE治疗可用于复发高危病人的术后辅助治疗，例如合并微血管侵犯 （MVI ）、多发性肿瘤、肿瘤直径＞ 5cm者；核苜类药物或干扰素可用于 HBV相关性肝细胞癌（HCC）的术后抗病毒治疗；槐耳颗粒可用于HCC 术后辅助治疗；放疗可用于肝切缘较窄合并MVI病人的术后辅助治疗； 胸腺肽减过继性免疫治疗可用于HCC术后辅助治疗；HAIC、门静脉灌 注化疗（PVC ）和系统性化疗可用于复发高危病人的术后辅助治疗。系统 药物方面，尚不推荐索拉非尼等用于术后辅助治疗。目前有很多靶向药物、 免疫检查点抑制剂、系统性化疗、HCV相关性HCC的直接抗病毒药物 （DAAs ）抗病毒治疗等的辅助治疗研究正在开展中［3］。 系统治疗或联合TACE是我国HCC患者主要选择的辅助治疗手段。复旦 大学附属中山医院进行了一项研究，采用问卷调查的方法，对近2年来在 中国27家医院接受HCC切除术的患者进行调查，共收集2220份有效问 卷（中山医院2183份，其他26家医院37份工在受访者中，62%的患 者接受过辅助治疗，56%接受了系统治疗（化疗、TKIs、免疫治疗和传统 中医治疗），27%接受了 TACE+系统治疗,17%接受了 TACE单独治疗。 STORM研究发现，HCC根治性治疗后索拉非尼辅助治疗未能显著延长患 者无复发生存期（PFS 1复发时间、总生存时间。 一项多中心、单臂、前瞻性的临床试验评估了仑伐替尼辅助性治疗对疾病 复发高风险患者的有效性和安全性，结果显示CNLCIIb/IIIa期R0切除术 后的HCC患者对仑伐替尼治疗的耐受性良好,中位PFS比历史对照长 （mRFS16.5 vs 9.03月，但这些发现需在前瞻性随机对照研究中进一步 研究。 本中心发起了一项多中心回顾性的真实世界研究，探索了多纳非尼辅助治 疗肝切除术后高危复发风险的肝癌患者的有效性和安全性，结果显示多纳 非尼VS非多纳非尼组1年PFS率为88.5% VS 66.6% , p=0.04o 另外，一项多中心、前瞻性的队列研究（LANCE研究）纳入了 184例伴 有术后高复发风险的HCC患者，研究主要终点为无病生存期（DFS ）,次 要终点包括总生存期（OS ）及缓解时间（TTRI研究结果发现，对于术 后复发风险高的患者 仑伐替尼+TACE vs TACE的中位DFS为17.0 vs 9.0 个月。仑伐替尼+TACE组中位DFS是17.0个月（95%CI 12.0-24.0）, 明显长于 TACE 组（9.0 个月;95%CI 7.0-14.0 ,P=0.0228 ;HR0.6, 95%CI 0.4-1.0）o仑伐替尼+ TACE组中常见3级/4级不良事件（25% ）包括高 血压（19.6% 1腹泻（15.2% 1牙龈出血（13.0% \手足综合征（8.7% \ 关节疼痛（5.4% \肝功能减退（5.4% ） [4]o 免疫治疗在肝癌术后辅助治疗中也有很多探索性的研究。一项前瞻性、多 中心、单臂、II期临床研究评估了纳武利尤单抗辅助治疗HCC的疗效和安 全性，纳入了 53例具有中/高危复发风险HCC患者，切除/消融术后给予 纳武利尤单抗治疗。结果显示，纳武利尤单抗术后辅助治疗1年RFS率为 76.7%，中位RFS为26.0月,WNT/%catenin相关基因中的拷贝数增加、 通路激活，及CD8+TILS数量可预测复发⑸。 KEYNOTE 937研究是一项由中山医院牵头的III期、随机、双盲、安慰剂 对照试验，预计入组950例患者,探索帕博利珠单抗vs安慰剂在肝细胞 癌术后辅助治疗中的作用，目前研究正在随访中。 目前指南中对于可切除肝癌的术后辅助治疗，尚无明确