放射诊疗许可变更申请表.docx

申请编号：聊卫放申字 ( 申请编号：聊卫放申字 ( ) 第 号 申请日期： 年 月 日 放射诊疗许可变更申请表 申请单位：〔 公章〕 填表日期： 年 月 日 山东省卫生和打算生育委员会制 填 写 说 明 一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、“申请编号”及“申请日期”不要填写。 三、申请单位根本状况及申请变更许可内容由申请单位填写。 四、表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名，并且与医疗机构执业许可证登记的法定代表人为同一人；非法人的单位， 则填写主要负责人姓名；如医疗机构执业许可证登记的法定代表人与主要负责人不是同一人的，此处填写“法定代表人”。 五、填写时，文字要简练，不得涂