人民法院国家司法救助申请登记表.docxVIP

人民法院国家司法救助 申请登记表 （供救助申请人提出申请及人民法院登记申请用） 登记法院 XXXX人民法院 申请来源 □经原案件承办部门告知后提出申请 □未经告知直接提出申请 申请人 基本信息 姓名 ? 职业 ? 联系电话 ? 公民身份号码 ? □户籍地／□经常居住地 ? 村（居）民委员会或单位联系人及联系电话 ? 代理人 基本信息 姓名 ? 与申请人关系 ? 联系电话 ? 公民身份号码 ? 现住址 ? 救助申请 及 相关材料 所涉领域 □刑事审判 □民事审判 □行政审判 □司法赔偿□执行???? □涉诉信访 □其他 申请金额 小写：???? （元）?大写：??????????????????? （圆） 申请人或 其法定代 理人账户 户名 ? 开户行 ? 账号 ? ? 申请事由 ? 注：1．本栏作用相当于《国家司法救助申请书》；2．此处可仅概括镇写相关案件情况、申请事项及主要理由，详情可另附页。 ? ? 相 关 材 料 □原案件相关法律文书 □申请人身份证明材料 □代理人身份证明材料、授权委托书＊ □实际损失（损害后果）证明材料 □申请人及家庭成员的收入和资产状况、生活困难证明材料 □是否己获得赔偿、补偿或其他救助的说明 □接受司法救助后息诉息访承诺书＊ □其他相关材料＊ 注：1．本栏仅需根据材料准备情况作相应句选即可，材料本身请以附件形式同时提交。2．标＊者为根据具体情况选择性提