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南宁供电段关于“3.23”龙广变电所2#主变跳闸分析
一、事件概况
3月23日龙广变电所运行方式为:110KV电源由I回线路供电,经1#主变运行,4T、6T投入运行,所内A、B相串补、A、B相动补退出运行, 211QF、212QF运行。110KV电源的另一回线路处于热备用状态,2T、3T处于备用状态。
01时22分龙广变电所2#主变高压侧零序过流I段保护动作,102、202A、202B断路器跳闸,211、212馈线停电。01时45分倒至II回1#变(带增压变)运行,恢复供电。
二、事件经过
3月22日21时28分,龙广变电所值班员巡视发现1#进线两端避雷线闪火光,立即汇报局供电调度、段生产调度。22时08分值班员报,1#进线门型构架上两根避雷线支柱均有放电现象,列车通过时放电处发亮并有熔点掉落,为防止放电进一步恶化引发跳闸,向电调申请立即倒系统。22时26分,局供电调度下令龙广变电所I回1#变倒至II回2#变(带增压变运行),命令编号1355,操作卡片参考龙广变电所第66#卡片进行,操作卡片自编,批准时间22时26分,完成时间22时32分。倒闸完成后1#进线两端避雷线闪火光现象消失。
3月23日01时22分龙广变电所2#主变高压侧零序过流I段保护动作,102、202A、202B断路器跳闸。01时36分局供电调度下令将“龙广变电所由2回2#变运行倒至2回1#变运行(带增压变)”,命令编号1359,批准时间:01时36分,完成时间: 01时45分,倒闸完成后211、212馈线恢复送电。
三、原因分析
造成此次跳闸的直接原因:值班人员在执行局供电调度1355号命令时,漏分下1029隔离开关,当211、212馈线取流不平衡且电流较大时,引起零序过电流I段跳闸。
四、存在问题
本事件暴露出职工安全责任意识淡薄、关键岗位风险控制乏力、值班人员业务技能不高;更反映出车间及工区管理人员安全敏感性不强、安全风险研判不到位问题。
1.事故教训吸取不深刻。兴义供电车间龙广变电所从2013年以来已多次出现设备运行管理问题,如2月12日龙广变电所101QF因上级电源失压跳闸应急过程中暴露出值班人员应急处置操作能力不强,信息汇报不及时等问题,段也召集兴义供电车间召开分析会,但兴义供电车间仍未引起足够的重视,没认真反思存在的安全风险问题,没有针对变电所值班人员流动性强、业务差、基础管理薄弱、不良作业习惯等突出的问题进行整治,而是听之任之,放松管理。
2.规章制度执行不严。一是未能严格落实《南宁供电段普速铁路牵引变电工作票管理办法》(南供安〔2015〕29号)第十六条第四款“变电所值班员:应在向供电调度申请要令前,提前把工作票、倒闸操作确认表准备好,用充分时间熟悉工作票内容、审查倒闸操作确认表是否正确,做好相关准备工作”的规定。在倒闸时未实行“每完成一步,经确认后,由监护人在确认栏打“√”的规定,导致倒闸操作过程中出现漏项。二是违反《南宁供电段普速铁路牵引变电所运行管理办法》(南供牵技〔2016〕25号)第十九条第“(四)倒闸作业要严格按操作卡片和倒闸表进行。倒闸过程中,每完成一项操作,监护人应在倒闸操作表相应的项目内确认。(五)倒闸操作表中倒闸作业程序一栏中,每行只能填写一项操作。”的规定。
3.现场作业失管失控。一是值班人员互控缺失。在倒闸作业过程中互控措施缺失,值班员在填写“倒闸操作确认表”不规范、助理值班员在倒闸过程中出现的漏项问题均未得到及时发现并给予纠正。二是作业现场出现监控漏洞。当日倒闸作业时间比较匆忙,工长在现场未起到应有的监控作用,安全敏感性不高,对新职工及关键岗位卡控不严,抱着侥幸的心理,安全责任心不强,导致对工作中出现的失误未能及时发现,现场作业监控完全缺失。
4.职工业务培训不到位。一是日常培训学习效果差,没能根据所内设备实际进行操练。班组日常业务培训、学习流于形式,业务学习没有针对性,只是为完成“三个一”任务而学习,学习是为了完成台账、应付检查。二是规章制度指导学习不到位。经查发现自2015年至今没有牵引变电所工作票管理办法学习记录、2016年7月8日学习牵引变电所运行检修管理办法仅一次,对规章制度的学习少,对制度的规定要求不清楚,导致值班人员在日常作业中盲目蛮干。
5.专业管理弱化。兴义供电车间没有变电专业专职管理人员,变电专业管理由接触网技术员兼任,日常车间对变电工区及变电所管控力度以及业务培训不足,对值班人员值班纪律检查力度不强。平时变电工区工长轮流在册亨、龙广变电所上日勤班或顶班值班,对值班人员值班纪律松散、简化作业程序情况视而不见,工长管理职责未履行到位。
6.管理作用发挥不到位。一是车间对变电所日常管理工作力度不够。车间管理人员在班组检查只停留表面职场环境检查,而对班组管理、值班人员的业务技能和应急能力方在过问少,对班组
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