职业卫生技术服务机构专业技术人员能力考核报名表.docxVIP

PAGE PAGE 1 — — PAGE 1 — 4 - 附件1 职业卫生技术服务机构专业技术人员能力考核报名表 姓 名 性 别 近期彩色 免冠2寸照片 身份证号 出生年月 所学专业 学 历 职 称 从事职业卫生 相关工作年限 工作单位 通讯地址 邮政编码 联系电话 E-mail 考核专业方向： □职业卫生评价与检测（评价□、检测□） □放射卫生评价与检测 教育经历 起止时间 毕业院校 所学专业 年 月－ 年 月 年 月－ 年 月 相关工作经历 工作单位 起止时间 工作岗位 工作年限 （准确到月数） (1) (2) (3) 需提供的其他证明材料： （1）身份证复印件； （2）毕业证书或技术职称证书复印件； （3）劳动合同、社保证明复印件。 申请人声明 本人保证申请表中所述内容及所提交材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任。 申请人（签名）： 年 月 日 单位意见： （盖章） 年 月 日 注：从事职业卫生相关工作年限指相关工作经历中各工作年限之和。 — PAGE 13 — PAGE