高脂血症soap病历.docx

高脂血症soap病历 姓名：李某某 性别：男 年龄：67岁 职业：退休工人 就诊日期：2019年11月11日 主观资料(S)： 主诉：反复阵发性头晕15年，再发1周。 现病史：患者15年前无明显诱因出现头晕，伴有轻微恶心，无呕吐，无明显的胸闷气短，无四肢运动障碍，无肌无力，无阵发性心悸、大汗、面色苍白，无向心性肥胖、皮肤紫纹及毛发增多等，为此患者于社区门诊测血压高达180/90mmHg，随即转至上级医院(新医大五附院)住院治疗，完善动态心电图动态血压、肾上腺CT、双肾血管等相关检查后，明确诊断为“高血压病”，此后开始规律服用降压药物“苯磺酸氨氯地平片5mg/日”，血压水平逐渐降至140/90mmHg以下，头晕症状明显好转。病程中患者多次因漏服降压药物血压出现波动，血压水平一旦高于150/80mmHg即可出现头晕症状。1周前患者再次出现头晕不适，监测血压波动明显，最高时可达170/95mmHg，服用降压药物后头晕症状略患者，为此就诊于社区门诊。病程中患者无黑朦、晕厥，无偏瘫失语，无视物模糊、意识障碍、肢体活动障碍等情况。近期患者精神尚可，饮食正常，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往“高脂血症”病史1年余。否认冠心病、慢性肾炎等疾病；否认结核、肝炎等传染病：无外伤手术史；无药物过敏史；预防接种与同龄人同时接种。 个人史：生于原籍，在原籍长大，成年后进疆定居。吸烟史30年，每日10支左右，无饮酒嗜好。 婚姻史：育1子1女，身体体健。配偶健康情况良好。 家族史：父母已故(母亲生前患有“糖尿病”，父亲患病情况不详)，兄妹两人体健，家族中无传染病及遗传病史。 生活方式、心理、生活因素：家庭条件良好，夫妻关系和睦。无焦虑、抑郁等不良情绪。饮食规律，每日主食约350克左右，喜食肉类，食盐摄入量约15g左右，规律运动，每周6次，每次步行时间约40-60分钟。 客观检查(0)： 体格检查：T：36.8℃P：78次/分R：22次/分BP：120/70mmHg 身高：172cm体重：80kgBM：2704Kg/m 正常面容。皮肤巩膜无黄染。全身浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查：1月前患者于五附院参加单位体检时查血常规：白细胞 5.71x10/L，中性粒细胞百分比387%，血红蛋白142g/L，血小板207x10/L。离子：钾：3.54mmol/L，钙183mmol/。肝功：总胆红素：201μmol/L；直接胆红素：55umol/；总蛋白：731g/L；白蛋白：4352g/L；血清丙氨酸氨基转移酶：18IU/L、血清谷草转氨酶201U/L。空腹血糖58mmol/L。血脂：甘油三酯：3.96mmol/，胆固醇786mmol/。心电图：窦性心律。 社会心理评估： 近期生活不良事件：无 心理反应：无焦虑不安、抑郁等不良情绪 患者对疾病的理解：大部分理解 家庭支持系统：良好 特殊隐私需求：无 评价(A)： 主要诊断：1高血压3级(很高危) 2、并发症糖尿病周围神经病变? 3、鉴别诊断：诊断明确，无需鉴别诊断 4、目前存在的危险因素： (1)可控制的危险因素：吸烟、高脂血症 (2)不可改变的危险因素：年龄大于65岁 5、存在的健康问题、患者的依从性、家庭可利用资源： (1)患者男性，67岁，超重，每日主食约350克左右，喜食肉类，食盐摄入量每日15g左右。 (2)主要健康问题：高血压病规律治疗，血压控制不理想，高脂血症未规律治疗。 (3)患者依从性尚可，退休在家，家庭关系和睦，经济状况良好，享受城镇居民医疗保险，未发现心理问题及其他不良因素。但患者年龄大，记性不佳，时有漏服药物情况发生。 处置计划(P)： 1、诊查计划： (1)建议完善心脏超声及颈部血管超声、眼底检查、尿微量白蛋白，了解靶器官损害情况。 (2)建议自测血压、血糖，每36个月复查肝肾功、血脂及尿微量自蛋白，有条件每年复查眼底、心脏超声及颈部血管超声。 2、治疗计划： (1)药物治疗：抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg1次/日睡前口服； 降压：缬沙坦氨氯地平片1片1次/日晨起空腹： 降血脂、保护血管内皮：辛伐他汀20mg1次/日睡前口服； (2)非药物治疗： a.低盐膳食：建议每日蛋白质40-50克，碳水化合物225g，脂肪15-20 克，盐小于10克，蔬菜500克，三餐1/3、1/3、1/3分配。发放“1500千卡饮食食谱”指导三餐饮食。发放“限盐处方”指导低盐饮食。 b.患者目前运动习惯尚可，建议饭后半小时后运动，运动中注意足部和 关节的保护。减少餐前活动，避免运动消耗所导致低血糖的发生。 c.建