滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表.docx

滕州市基本医疗保险门诊 慢性病申报表 Revised by Jack on December 14,2020 滕州市基本医疗保险门诊慢性病申报表 姓 姓 名 身份证号 参保单位 性 别 年 龄 医 保 证 号 粘贴照片 参保类别 申报病种 是否增加病种 家庭详细地址(异地) 联系方式及电话 申请鉴定主要原因及病史情况： 疾病诊断： 诊断医师(科室主任或副主任以上医师)签名： 年 月 日 医院认定意见： 医保办(盖章) 经办人(签名) 年 月 日 查体记录及诊断意见(可加附页)： 专家意见： 年 月 日 人力资源和社会保障部门审核意见： 年 月 日