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**市**区人民医院 诊疗方案选择知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号： 尊敬的患者朋友： 本着保障患者合法权益，尊重患者的知情选择权利的精神，本院要求患者主管医师必须向入院患者介绍各种诊疗方案的利弊。患者有选择诊疗方案的权利，但因为患方可能存在医学知识方面的局限性，选择的诊疗方案可能不是最有利的。所以，应该在充分理解方案并向包括主管医师在内的医师进行咨询的情况下做出选择，并对选择的后果承担相对应的责任。 请认真阅读如下告知内容： 方案一： 优点： 缺点： 方案二： 优点： 缺点： 患者如对上述治疗方案进行了自主选择，请填写选择的第方案，简单陈述选择的理由： 选择人签名：(手印)年月日 选择人身份：□患者本人□患者的委托人□患者的监护人□患者的法定代理人 经管医师签名：上级医师签名： 年月日年月日