重症肺炎临床诊断和处理.pptVIP

经验性抗菌治疗方案 SCAP 更换选择 如果当地存在头孢塞肟/头孢曲松高耐药率，则改为万古霉素 如果青霉素过敏则改为氟奎诺 酮类联合克林霉素 如果怀疑吸入性肺炎 氟喹诺酮类+ 克林霉素/甲硝唑/加酶抑制剂的β内酰胺类抗生素 第二十九页，共四十三页，2022年，8月28日 经验性抗菌治疗方案 SHAP 氨基糖甙类或环丙沙星联合下列药物之一 抗假单胞菌类β内酰胺类（包括含酶抑制剂的复方制剂，4代头孢） 单酰胺类 碳青酶烯类 第三十页，共四十三页，2022年，8月28日 经验性抗菌治疗方案 SHAP 多重耐药多见：如果抗生素覆盖面不足，可能会影响预后 产Ampc酶：对β内酰胺类以外的抗生素均敏感 对四代头孢 碳青酶烯类 产ESBL： 碳青酶烯类敏感 特制星敏感 MRSA：对万古霉素敏感 “猛击”原则：2-3天获得敏感抗生素后，换用相对窄谱的抗生素 第三十一页，共四十三页，2022年，8月28日 第一页，共四十三页，2022年，8月28日 社区获得性肺炎：Community Acquired Pneumonia (CAP) 医院获得性肺炎：Hospital Acquired Pneumonia （HAP） 呼吸机相关肺炎：Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) 美国NNIS定义：VAP：病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气 机械通气时间48hr以上或停止机械通气或去除人工气道48hr之内出现的肺炎 第二页，共四十三页，2022年，8月28日 定义 目前尚无明确定义 过去—中毒休克性肺炎 目前—重症肺炎被普遍采用 更全面， 更符合临床实际：重症肺炎并发呼吸衰竭较休克更常见 第三页，共四十三页，2022年，8月28日 诊断标准 1993年ATS关于SCAP的诊断标准： 1. 呼吸频率：＞30次/min； 2. PaO2＜60mmHg、氧合指数( PaO2/ FiO2)＜250， 需要进行机械通气治疗 3. 血压＜90/60mmHg； 4. 胸片：双侧或多个肺叶受累，或入院48小时内病变 进展≥50%； 5. 少尿，尿量20ml/hr或＜80ml/4hr，或发生急性肾功能衰竭需要透析治疗 6.需要使用血管活性药物超过4hr 第四页，共四十三页，2022年，8月28日 诊断标准 1996年ATS关于SHAP的诊断标准： 1，需要住ICU 2-6条同 SCAP SVAP的诊断标准： 1, 需要机械通气治疗 2-6条同SCAP 其中2-5条最重要，也比较容易客观衡量 第五页，共四十三页，2022年，8月28日 病理生理 严重的低血容量 隐匿或明显的脓毒血症 通气血流比例失调 严重而持久的低氧 血症 低血压 血清乳酸增加 DIC 第六页，共四十三页，2022年，8月28日 重症肺炎导致呼吸衰竭的界定 受基础疾病的影响 ERS：合并COPD的SCAP患者氧合指数 （PaO2/FiO2）应当＜200 此标准亦适用于SHAP 第七页，共四十三页，2022年，8月28日 影响重症肺炎患者严重程度的因素 年龄＞65岁：年迈是重症肺炎患者死亡的重要预期因素 居住在护理之家或养老院  第八页，共四十三页，2022年，8月28日 影响重症肺炎患者严重程度的因素 患有基础疾病或相关因素：46-75%有各种伴随疾病 COPD DM 慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素 近1年内有CAP住院史 精神状态改变 脾切除术后状态 慢性酗酒或营养不良 恶性肿瘤 免疫抑制性疾病或使用皮质激素治疗者 第九页，共四十三页，2022年，8月28日 影响重症肺炎患者严重程度的因素 体征异常 RR＞30次/分 脉搏＞120次/分 血压＜90/60mmHg 体温≥400C或＜350C 意识障碍 存在肺外感染病灶如：败血症、脑膜炎 第十页，共四十三页，2022年，8月28日 影响重症肺炎患者严重程度的因素 实验室和影像学异常 WBC＞20×109/L或＜4 ×109/L或中性粒细胞计数＜1×109/L 呼吸空气时PaO2/FiO2 ＜300或PaCO2 ＞50mmHg 血肌酐（Cr） ＞106μmol/L或血尿素氮（BUN） ＞7.1mmol/L Hb ＜90g/L或HCT ＜30% 血清蛋白＜2.5g/L 败血症或DIC的证据：血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血活酶时间（PT）或部分凝血活酶时间（PT