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难治性支原体肺炎;难治性支原体肺炎 诊疗思路;病原学 肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)直径2-5μm, 是最小的原核致病微生物，缺乏细胞壁，对作用于细胞壁的抗菌药固有耐药。 流行病学 MPP好发于学龄期儿童，近年来5岁以下儿童MPP报道亦有增多，主要经飞沫和直接接触传播，潜伏期1-3周。MPP占住院儿童CAP的10％-40％。;临床特点 （1）以发热、咳嗽为主要表现，发热以中高度多见，病初咳嗽呈阵发性干咳，少数有粘液，咳嗽逐渐加剧。 （2）MPP的早期肺部体征往往不明显。 （3）多数MPP采用大环内酯类药物治疗有效。 问题挑战 （1）近年来，难治性肺炎支原体肺炎(Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)的报道明显增多，治疗难度增大，甚至有致死性MP肺炎的报道； （2）科学合理治疗RMPP已经成为儿科临床工作面临的重要课题。 ;难治性肺炎支原体肺炎 (Refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP);临床特点 一些病例发病即使早期应用大环内酯类抗生素治疗，体温持续升高，剧烈咳嗽 胸部X线片示一个或多个肺叶高密度实变、不张或双肺广泛间质性浸润常合并中量胸腔积液 支气管镜检查发现支气管内黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜坏死，病程后期亚段支气管部分或完全闭塞，导致实变、肺不张难于好转，甚至出现肺坏死，易遗留闭塞性支气管炎和局限性支气管扩张 双肺间质性改变严重者可发生肺损伤和呼吸窘迫，并可继发间质性肺炎;第7页/共17页;重症MP肺炎病程2周内支气管粘膜改变;重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改变;重症MP肺炎病程4周以上支气管管腔改变;发病机制 ①抗生素耐药 ②过度或异常炎症反应 ③合并细菌、病毒感染 ④其他因素 治疗 1、大环内酯类抗菌药物 首选阿奇霉素，10 mg／(kg·d)，qd，重症可连用5～7 d，4 d后可重复第2个疗程，但对婴儿，阿奇霉素的使用尤其是静脉制剂的使用要慎重。;2、非大环内酯类抗菌药物 近年来，MP对大环内酯类抗菌药物耐药率逐渐增高； 四环素类、氟喹诺酮类仍对MP具有强大的抑菌活性； （1）四环素类 ①作用MP核糖体30S亚基，抑制蛋白质合成的肽链延长； ②包括：多西环素、米诺环素、替加环素； ③可???使牙齿发黄或牙釉质发育不良等不良反应，建 议只应用于8岁以上患儿。 （2）喹诺酮类 ①喹诺酮类抗生素与MP的DNA解旋酶和拓扑异构酶Ⅳ发 生交替作用，干扰和抑制蛋白质合成； ②包括：环丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星； ③本药可能对骨骼发育产生不良影响，18岁以下儿童使用受到限制。;3、糖皮质激素 通常MPP无需常规使用糖皮质激素； 对急性起病、发展迅速且病情严重的MPP，尤其 是RMPP可考虑使用全身糖皮质激素。 临床研究已证实了糖皮质激素在RMMP治疗中的有效性。 （1）通常甲泼尼龙1-2mg／(kg·d)，疗程3-5 d； （2）对MPP急性期患儿，如有明显咳嗽、喘息，胸部X线显示肺部有明显炎眭反应及肺不张，可应用吸入型糖皮质激素，疗程1-3周。 ;4、丙种球蛋白 丙种球蛋白不常规推荐用于普通MPP的治疗； 如果合并中枢神经系统病变、免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜等自身免疫性疾病时，可考虑应用丙种球蛋白； 一般采用1 g／(kg·d)，1-2 d。 由于丙种球蛋白费用较高，并有传播血源疾病的可能，如无明显肺外损害一般不推荐使用。 5、儿科软式支气管镜 对解除呼吸道阻塞以减轻高热等症状、促进肺复张、减少后遗症的发生有重要意义； 考虑到侵入性损伤的可能性，应严格掌握指征。;并发症治疗 1、肺内并发症 （1）可发生胸腔积液、肺脓肿、坏死性肺炎等； （2）早期足量使用抗生素是主要应对策略； 2、肺外并发症 （1）MP 感染时肺外损害发生率高达 25％-50％； （2）包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、 神经系统、消化系统； （3）皮肤、黏膜损伤常见，多表现为斑丘疹； 心血管系统受累亦较常见，多为心肌损害； 血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见。 （4）积极对症治疗。 ;总结 大环内酯类抗生素仍是MP感染治疗的主要药物 激素在控制RMPP中具有重要的地位 及时处理并发症如胸腔积液 丙种球蛋白主要应用于严重肺外并发症尤其是脑炎脑病者 支气管镜介入主要适用于存在明显气道狭窄者;感谢您的欣赏