HFMEA用于临床前瞻性管理.pptxVIP

HFMEA用于临床前瞻性管理;大纲;医疗风险管理;RCA与FMEA的比较;失效模式与效应分析（FMEA）;“Failure is not an option“ 失败不是一种选择“Perfect is the enemy of good“ 完美是良好的敌人;美国军方开始使用FMEA技术;健康照护系统的失效模式分析;Joint Commission Standard LD.5.2. 医院评审标准;HFMEA的执行时机;为何要执行HFMEA ? ;Medical error医疗过失;医疗不良事件或医疗疏失是由一連串的失误所造成 大部分的医疗不良事件並非因为个人的疏忽或缺乏训练 75%的医疗問題來自系统的失误;HFMEA的主要目标;FMEA所问的问题是：『可能会发生什么事？』;FMEA的类型;FMEA的重要项目;潜在失效模式potential failure mode;潜在失效结果(potential failure effect);风险或危害分析(hazard analysis);FMEA;HFMEA 步骤 1 -制定主题(选择一个流程);高风险或很薄弱的流程;医疗实践当中的高风险流程;选择高风险流程的资料来源;HFMEA 步骤 2 -组成小组?;步骤二：组成团队;团队成员;建立团队共识;HFMEA前的准备工作;HFMEA 步骤 3 – 画出流程图; ; ;5A护士对药卡 5B 5C 5D;绘制图表-HFMEA分析表;给药流程：护士给药5Ａ;绘制图表-HFMEA分析表;HFMEA严重度分级;HFMEA严重度分级;绘制图表-HFMEA分析表;HFMEA发生几率分类;绘制图表-HFMEA分析表;HFMEA危机值评量矩阵;给药流程：护士给药5Ａ;给药流程：护士给药5Ｂ;给药流程：护士给药5C;绘制图表-HFMEA分析表;HFMEA Decision Tree Analysis决策图表分析 ;给药流程：护士给药5Ａ;给药流程：护士给药5Ｂ;给药流程：护士给药5C;针对造成失效模式的原因决定行动策略 排除 控制 接受 拟定排除或控制失效模式原因的行动方案 选定评估行动方案成效的测量方法或指标 选定负责执行的人员或部门 管理阶层是否统一该措施;HFMEA行动策略;行动方案的内涵;步骤五：确认改善计划和结果评值;应用FMEA来评估改变所可能产生的影响。;HFMEA Worksheet;Step 5：Actions Outcomes;应用FMEA来监测和追踪改善;举例:和信治癌中心步骤一：订定主题;步骤二：组成团队;步骤三：画出流程;步骤四：执行危害分析(团队一起列出失效模式和原因);注射部位准备;注射部位准备;注射部位准备;步骤三：画出流程;穿刺部??护理;步骤三：画出流程;穿刺部位护理;穿刺部位护理;穿刺部位护理;步骤四：执行危害分析;步骤五：确认改善计划和结果评值;步骤五：确认改善计划和结果评值;步骤五：确认改善计划和结果评值应用FMEA来监测和追踪改善;小结;FMEA与RCA相辅相成,可分别作为关键流程与意外事件时的分析工具 前瞻式风险管理的概念引入医疗行业 HFMEA将FMEA的做法简化更易操作 使用HFMEA风险管理可以促进病人安全 ;感谢您的参与！;感谢观看！