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淀粉样变性心肌病第1页/共47页 淀粉样变性心肌病第2页/共47页 淀 粉 样 变 性淀粉样变性以细胞外可溶性纤维蛋白沉积为特征，同时伴正常组织结构和功能的破坏。所有的淀粉样纤维在刚果红染色偏振光下呈现苹果绿色的双折射，在电子显微镜下以β-皱褶结构排列。己知至少有18种以上的蛋白可以导致淀粉样变，包括轻链免疫球蛋白，甲状腺素运转蛋白(tranthyretin,TTR)，急性期反应蛋白A，纤维蛋白原Aa，及载脂蛋白A等。确定淀粉样变的诊断分型，对于及时治疗各种不同类型淀粉样变疾病和改善其预后是很重要的Merlini G, Bellotti V. N Engl J Med 2003;349:583-96Westermark P, Araki S, Benson MD, et al.Amyloid 1999;6:63-6Merlini G, Westermark P .J Intern Med 2004;2 55:1 59-178第3页/共47页 病 理 生 理淀粉样物质的聚集及沉积使组织结构紊乱而导致器官功能障碍局部细胞毒素以及与局部受体的相互作用也损伤脏器的功能近来对某些类型的淀粉样变性的研究发现与自由基损伤机制有关，来自淀粉样变性患者的轻链蛋白能够改变心肌细胞培养基中的细胞氧化还原状态体内外研究还发现淀粉样变性可以引起细胞凋亡Brenner DA, Jain M, Pimentel DR, et al.Circ Res 2004;94:1008-10Andersson K, Olofsson A, Nielsen EH, et al. Biochem Biophys Res Commun 2002;294:309-14第4页/共47页 临 床 分 类原发性淀粉样变性家族性(遗传性)淀粉样变性老年性淀粉样变性继发性(反应性)淀粉样变性第5页/共47页 原发性淀粉样变性免疫球蛋白型淀粉样变特征性的临床表现有:舌肥大及眶周淤瘫(轻微外伤引起的烷熊眼)，可见于10-15%的原发性淀粉样变患者。肝脏明显肿大或体重减轻是胃肠道受累的表现，为预后不佳的征象。系统性淀粉样变虽可累及肾脏却无高血压表现;累及并损伤自主神经系统，可出现体位性低血压，约见于40%的患者，其中的15%可发生休息时低血压(收缩压100mmHg);淀粉样变诱发的肾上腺功能减低或甲状腺功能低下是否也为导致低血压的原因尚不清楚。反复出现胸腔积液可能是由于胸膜淀粉样变所致，常伴随心脏淀粉样变出现。指甲营养不良，皋丸肿大或声音嘶哑见于5-10%的患者第6页/共47页 原发性淀粉样变性原发性淀粉样变性患者的早期约30%有心脏受累，而晚期则可出现于大多数患者典型心脏淀粉样变多见于四十岁以上的男性，以右心衰竭为主，并可累及多个系统，例如肾脏，神经等。第7页/共47页 淀粉样物质沉积于心肌和/或心外膜导致的损伤可表现为限制性心肌病，以舒张期功能受损为主，收缩功能障碍出现稍晚。约5%的患者可有扩张性心肌病的表现。偶有因淀粉样物质沉积于冠状动脉内膜而出现典型心绞痛，或因假性心肌梗死的心电图改变，而被误诊为动脉粥样硬化性心脏病。当然它也可能与动脉粥样硬化性心脏病并存。淀粉样变沉积导致的心肌肥厚需与肥厚性心肌病鉴别第8页/共47页 原发性淀粉样变性心肌病最常见的临床表现充血性心衰(约40%的患者)传导阻滞房颤其它表现：如体位性低血压，猝死第9页/共47页 原发性淀粉样变性可与多发性骨髓瘤并存，因而可伴发贫血。血小板减少或低球蛋白血症可能是少部分淀粉样变者的特征。第10页/共47页 家族性(遗传性)淀粉样变性家族性淀粉样变性常常由甲状腺运转蛋白 (TTR)衍生的淀粉样物质沉积所致临床表现因淀粉样变累及不同组织和器官而异，外周神经、肾脏、脑组织、血管以及眼组织为受累的常见部位。心脏及其瓣膜也可受累，但较少见，通常发生于疾病的晚期移植正常的肝脏可治愈因TTR突变所致的家族性心脏淀粉样变Herlenius G, Wilczek HE, Larsson M, Ericzon BG. Transplantation 2004;77:6 4-71第11页/共47页 老年性淀粉样变性单纯心房性淀粉样变性(isolated amyloisosis,IAA)系统性老年性淀粉样变性第12页/共47页 单纯心房性淀粉样变性(isolated amyloisosis,IAA)有报道90岁以上的老人中40%的人有心房淀粉样变性心房尿钠肽(ANP)是IAA淀粉样纤维主要蛋白的亚单位理论上，IAA可见于任何有ANP表达的地方，然而，只有心房是IAA的靶器官。IAA很容易发展为心房纤颤ANP在所有单纯心房性淀粉样变性患者中均呈阳性反应第13页/共47页 系统性老年性淀粉样变性系统性老年性淀粉样变性的淀粉样纤维主要来自