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电梯年度维保自检报告
适用于无机房曳引驱动电梯)
设备档案号
使用单位
使用单位代码
设备使用场所
使用单位联系人
设备型号
额定载重量
层站门数
维保联系人
日常维护保养合同编号
kg
联系电话
出厂编号
额定速度
层站门
维保电话
m/s
使用单位电梯安全管理人员及其证书编号
维保单位特种设备作业人员及其证书编号
(1)
维保单位特种设备作业人员及其证书编号
(2)
检查依据：
《电梯监督检验和定期检验规则 —曳引与强制驱动电梯》 (TSGT 7001－
2009)及其 1 号修改单、 2 号修改单；
《电梯维护保养规则》 TSG T5002-2017；
《特种设备使用管理规
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