工伤保险“一件事一次办”联办事项申请表.docVIP

PAGE 5 - 附件1 工伤保险“一件事一次办”联办事项申请表 职工姓名 　 身份证号码 联系方式 单位名称 单位联系人 姓名 联系方式 联办事项选择 申请材料 1.工伤认定申请 ¨ 1、《工伤认定申请表》 2、与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系)的证明材料 3、医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） 4、根据事故情形需提供的相应材料 2.劳动能力鉴定申请 ¨ 1、补充工伤认定业务未提交的医疗诊断证明等 2、《因工负伤劳动能力鉴定申请表》 3.工伤康复申请确认 ¨ 1、医疗诊断证明 2、《因工负伤确认项目申请表》 4.旧伤复发申请确认 ¨ 1、医疗诊断证明 2、《因工负伤确认项目申请表》 5.住院伙食补助费申领 ¨ 1、出院记录 2、费用明细和费用发票 6.统筹地区以外交通、食宿费申领 ¨ 1、费用明细和凭证 2、《工伤职工转诊转院申请表》 7.工伤医疗(康复)费用申报 ¨ 1、门诊病历或住院出院记录 2、费用明细、费用发票（自动获取） 3、涉及第三人的，提供民事伤害赔偿法律文书 8.辅助器具配置或更换申请 ¨ 1、医疗诊断证明 2、《因工负伤确认项目申请表》或《工伤职工辅助器具配置（更换）审批表》 9.辅助器具配置（更换）费用申报 ¨ 1、费用明细和费用发票 2、《工伤职工配置（更换）辅助器具审批表》 10.伤残待遇申领（一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费） ¨ 1、《因工负伤劳动能力鉴定结论书》（自动获取） 11.一次性工伤医疗补助金申请 ¨ 1、单位解除劳动关系证明 12.一次性工亡补助金(含生活困难、预支50%确认) ¨ 1、《认定工伤决定书》（自动获取） 13.丧葬补助金申领 ¨ 1、《认定工伤决定书》（自动获取） 14.供养亲属抚恤金申领 ¨ 1、中华人民共和国居民户口簿（授权获取） 2、与工亡职工关系证明（告知承诺制） 3、依靠工亡职工生前提供主要生活来源的证明（告知承诺制） 4、孤儿、孤寡老人提供民政部门证明（告知承诺制） 供养亲属申请人1 　 身份证号码 供养亲属申请人2 　 身份证号码 供养亲属申请人3 身份证号码 经平等协商，同意将（ ）待遇支付给：□单位 □个人 □代发机构（哪些项目，请填写序号） □单位（哪些项目，请填写序号） □个人（哪些项目，请填写序号）： ¨社会保障卡（自动获取卡号） ¨其他银行卡（下方填写） 代发机构 户名 　 开户行 　 账号 　 单位 户名 　 开户行 　 账号 　 个人 户名 　 开户行 　 账号 　 户名 　 开户行 　 账号 　 户名 　 开户行 　 账号 　 申请人（签字）： 联系方式： 年 月 日 附件2 工伤保险“一件事一次办”联办事项流程图 即时办理复查是否全部办理完毕发起申请——““工伤一件事一次办”联办事项（附结果送达方式）初审不予受理、一次性告知补正材料（含出具工伤认定补正通知书），推送短信至办理人，补正后再推送任务。接收申请材料并审核1.工伤认定申请；2.劳动能力鉴定申请；3.工伤康复申请确认；4.工伤医疗(康复)费用申报；5.旧伤复发申请确认；6.住院伙食补助申领；7.统筹地区以外交通、食宿费申领；8.辅助器具配置或更换申请；9.辅助器具配置（更换）费用申报；10.伤残待遇申领（一次性伤残补助金、伤残津贴和生活护理费）；11.一次性医疗补助金申请；12.一次性工亡补助金(含生活困难、预支50%确认)13.丧葬补助金申领；14.供养亲属抚恤金申领。 待遇类通过不通过 即时办理 复查是否全部办理完毕 发起申请——““工伤一件事一次办”联办事项（附结果送达方式） 初审