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病历复印委托书 【病历复印委托书】 委托方：（填写委托方名称、地址、联系方式） 被委托方：（填写被委托方名称、地址、联系方式） 委托事项：本委托书是为了复制并获取相关病历信息。 一、委托说明 1.1 委托方要求被委托方复制并获取病历信息，包括但不限于 以下内容： （1）患者姓名、性别、年龄等基本信息； （2）病历单、病程记录、诊断报告等相关医疗文档； （3）检查结果、治疗方案、手术记录等相关医疗数据； （4）其他与病历相关的信息。 1.2 被委托方将按照委托方的要求，复制并提供相关病历信息。 1.3 委托方同意支付被委托方因履行本委托所产生的合理费用， 具体费用双方另行协商确定。 二、委托过程 2.1 委托方须将需复制并获取的病历信息详细告知被委托方， 并提供与病历相关的必要资料。 2.2 被委托方在接到委托方的需求后，将尽快进行病历复制并 获取，确保委托方能够及时获取相关病历信息。 2.3 被委托方在复制并获取病历信息时，应确保保密性，不得 泄露委托方的病历信息。 2.4 委托方可随时要求被委托方提供复制并获取的病历信息的 进展情况。 三、附件清单 所涉及附件如下： （所涉及的附件，如病历授权书、医疗费用清单等） 四、法律名词及注释 所涉及的法律名词及注释如下： （所涉及的法律名词及相应的注释，如委托、保密、责任等） 五、困难及解决办法 在实际执行过程中可能遇到的困难及解决办法如下： （可能遇到的困难，如信息不完整、医生拒绝提供复印等，以 及相应的解决办法） 六、生效与解除 6.1 本委托书自双方签字盖章之日起生效，有效期至委托事项 完成之日止。 6.2 任何一方需提前（X）天以书面形式通知另一方终止本委托 书，否则本委托书仍然有效。 【附录】（可根据需要添加） （附录可包含补充协议、法律条款等内容） 特此委托。 委托方： 被委托 方： 签字： 签字： 日期： 日期： 所涉及附件如下： - 病历授权书 - 医疗费用清单 - 诊断报告 如下所涉及的法律名词及注释： - 委托：指委托方授权被委托方进行病历复制并获取的行为。 - 保密：指被委托方应确保委托方的病历信息不得泄露给任何 第三方。 - 责任：指双方在履行本委托过程中应当承担的法律责任。 如下在实际执行过程中可能遇到的困难及解决办法： - 信息不完整：被委托方可与委托方进行沟通，要求提供缺失 信息。 - 医生拒绝提供复印：被委托方可与医生进行沟通，解释委托 方的合理需求，寻求医生的合作与理解。 请双方如实填写并签字确认。如有任何争议，双方应友好协商 解决。