影像学检查与乳腺癌诊疗决策.pptxVIP

影像学检查与乳腺癌诊疗决策第1页/共27页第2页/共27页乳腺癌治疗方式乳腺癌手术从最大能耐受向最小不影响疗效方向转变从手术切取活检到影像导向乳腺活检及淋巴结清扫到前哨淋巴结活检（微创）早期乳腺癌一期重建（美）注重乳腺癌的综合治疗第3页/共27页乳腺影像学检查概述第4页/共27页乳腺影像学检查的作用体检和疾病筛查：B超、钼靶最常用疾病诊断与引导粗针穿刺活检术前淋巴结和远处转移情况的评估和临床分期多发病灶和病变范围的估计及保乳可行性评估微小病灶手术前和手术中定位和引导手术中是否切除了全部病灶及周边组织量评估前哨淋巴结寻找、确认和定位新辅助化疗疗效的监测和评估随访和复发转移检查第5页/共27页目前主要的乳腺影像学检查比较项目主要优点主要缺点B超廉价、无射线；适用于年轻（35岁以下）和致密乳腺；长于囊实性病灶鉴别；可显示血流信号，可看钙化；可定位引导穿刺和手术。微小钙化和乳管内病变可靠性差；整体感差，特异性不够，标准化、重复性（探头位置）和客观性差；定位后体位变化影响准确性。钼靶成像清晰、特征突出、整体感强，诊断标准完备、可重复性好、敏感度高；对钙化点最敏感，发现临床不能触及的病灶；尤其适用于中、老年患者，乳腺内脂肪较多，腺体已部分退化，在钼靶片上对比良好，显示清晰；可准确立体定位。有射线、短期内重复检查受限，不宜常规用于35岁以下年轻女性体检；图象主要反映病灶外部轮廓，对内部结构显示欠佳；为重叠图象，部分病灶易被附近腺体组织掩盖，尤其是对乳腺腺体丰富致密的年轻妇女准确性不高。MRI检出病变的敏感性高，长于发现微小肿瘤和多发病灶；肿瘤的T分期最准确，评估是否采用保留乳房的最保险手段；寻找原发病灶；可用于致密乳腺、假体植入病人检查。需要专用线圈和程序，大部分不具备；价格高、空间分辨率低，不能判断有无微小钙化；常有假阳性结果；其临床实用价值及适应证的循证医学证据尚有限。核素γ照相是寻找和确定前哨淋巴结最准确和特异的方法；γ探测仪可用于手术中引导前哨淋巴结活检；PET-CT是目前分期最敏感和方便的手段。有射线，硫胶体同位素尚未获得国家批准，应用于人体有法律和伦理风险；PET-CT价格昂贵，特异性不高。CT解剖清楚，除乳腺外尚可清楚地显示腋窝、胸壁有无病变；但在目前临床使用的CT不常规用于乳腺检查；期待新型三维CT，射线量只有1/10。致命伤为X线曝射量大，传统CT扫描的X线曝射量为乳腺X线摄影的10倍，更何况螺旋CT的动态扫描需四期扫描了。第6页/共27页分子影像新技术：BSGI导管原位癌（DCIS）是最常见的非浸润性乳腺癌，目前占大约全部乳腺癌的28%。钼靶诊断DCIS主要依靠微钙化，常诊断困难。MRI诊断DCIS的敏感性为73～89%，特异性为58～89%，与钼靶类似对于小病灶，尤其是小于5mm的病灶诊断困难。BSGI（乳腺特异性伽玛显像）可发现最小2mm的DCIS，是目前诊断小于1cm的DCIS，尤其是钼靶无法发现的病灶最有效的影像学手段，发现率为91%。第7页/共27页第8页/共27页重要决策一：那些病人需要活检？第9页/共27页那些B超结果提示需要活检？囊实混合性肿块，尤其实质部分有丰富血流信号，或伴钙化低回声实质性肿块，分布不均或欠均匀，后方回声衰减边界不清楚、粗糙，并向周围组织呈蟹足样浸润CDFI显示肿块周边及内部血流信号丰富，血管走行弯曲，PWD显示流速增快，为高阻（RI＞0.7）动脉血流频谱 有簇状微钙化时可见低回声区内散在分布斑点状增强回声，后伴纤细声影第10页/共27页B超囊肿、乳腺纤维腺瘤、乳腺癌等三种最常见的乳腺肿块B超影像引导粗针活检第11页/共27页那些钼靶结果提示需要活检？钙化：高度恶性可能的钙化有两种表现形式细小的多形性钙化（颗粒点状钙化）线样或线样分支状钙化（铸形钙化）呈簇状分布是指至少有5 枚钙化占据在一个较小的空间内（ 2cm ×2cm ×2cm）肿块：形态不规则、星芒状边缘的高密度肿块或致密结构扭曲：正常结构被扭曲但无明确的肿块可见，包括从一点发出的放射状影和局灶性收缩，或者在实质的边缘扭曲。结构扭曲也可以是一种伴随征象，可为肿块、不对称致密或钙化的伴随征象。第12页/共27页钼靶第13页/共27页乳腺影像报告和数据系统（BI - RADS） 0 级：不完全，需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。1 级：阴性。无异常发现。2 级：良性发现。3 级：可能是良性发现，建议短期随访。4 级：可疑异常，要考虑活检。总的恶性率约为30 %。4A : 包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变。4B : 中度恶性可能。4C : 更进一步怀疑为恶性， 但还未达到5 级那样典型的一组病变。对影像判读为4 级的，不管哪个亚级，在有良性的病理结果后均应定期随访。而对影像为4C 级、病理穿刺为良性结果的， 则应对病理结