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食管胃静脉曲张治疗第1页/共47页 急诊内镜下所见活动性大出血的瞬间第2页/共47页 出血静止时食管曲张静脉破口图第3页/共47页 出血静止时胃曲张静脉破口图第4页/共47页 门静脉高压症可以导致消化道不同部位的静脉曲张，其中以食管胃静脉曲张最常见，内镜不仅是诊断门静脉高压消化道静脉曲张及其出血的首选方法，而且是止血和预防再出血的主要方法。内镜治疗的目的是控制急性食道胃底静脉曲张出血，并尽可能使静脉曲张消失或减轻，以防止再次出血。第5页/共47页 无静脉曲张的肝硬化患者中食管静脉曲张的年发生率为8%，学者内镜随访发现：无静脉曲张的肝硬化患者中1年后有5%，3年后有28%发生食管静脉曲张；轻度食管静脉曲张患者中1年后有12%，3年后有31%进展为重度食管静脉曲张。第6页/共47页 食管静脉曲张首次出血的年发生率：5%-15%食管静脉曲张出血后：1天内的再出血率可达30%-50%，1年内的再出血率可达60%-80%第7页/共47页 胃静脉曲张见于5%-33%的门静脉高压患者中。胃静脉曲张出血的发生率较食管静脉曲张出血为低，但出血量往往比较大，病情严重，病死率可高达45%，十二指肠静脉曲张、小肠静脉曲张、结直肠静脉曲张虽然少见，但也是门静脉高压导致消化道静脉曲张的一部分，也可以出现静脉曲张破裂出血。内镜检查时消化道静脉曲张及其出血诊断的金标准，学者发现用脾大和血小板减少这两项指标预测食管静脉曲张存在的敏感性可达77%第8页/共47页 门静脉高压患者的上消化道内镜筛查上消化道出血的患者应争取尽早进行内镜检查；代偿期肝硬化且首次内镜检查未发现静脉曲张，可在2年内复查内镜。失代偿期肝硬化患者应每年复查内镜。有轻度静脉曲张的患者应每年复查内镜。第9页/共47页 内镜治疗第10页/共47页 急性食管、胃静脉曲张出血的治疗患者应立即进行以下处置：1）补液、输血以纠正患者低血容量休克、稳定生命体征；2）保持气道通畅3）应立即应用降低门脉压力药物；4）急诊内镜检查与治疗应该在生命体征平稳的条件下尽快进行(出血间歇)5）食管静脉曲张出血治疗方法选择EVL或EIS6)胃静脉曲张出血的患者，首选内镜下组织粘合剂注射治疗（组织胶治疗）第11页/共47页 出血间歇期内镜检查前准备知情同意，告知内镜检查过程中发现出血需要进行紧急内镜治疗及治疗的必要性；预防性应用抗生素，以降低细菌感染的风险；静脉通路常规备血第12页/共47页 一 级 预 防 目的： 防止曲张静脉形成和进展，预防中-重度曲张静脉破裂出血，防止并发症发生，提高生存率。第13页/共47页 一 级 预 防不同程度静脉曲张的预防措施不推荐无静脉曲张者使用非选择性β受体阻滞剂预防出血。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2-3年胃镜复查一次。建议有轻度静脉曲张者1-2年胃镜复查一次。建议失代偿期肝硬化患者每年胃镜检查一次。第14页/共47页 一 级 预 防 轻度静脉曲张者若出血风险较大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂预防首次静脉曲张出血； 出血风险不大时，使用非选择性β受体阻滞剂的长期益处 并未得到证实。 对于轻度静脉曲张未使用β受体阻滞剂者，应每1-2年复查胃镜。若有肝脏失代偿证据，应每年检测1次。第15页/共47页 一 级 预 防 对于肝硬化伴中、重度静脉曲张但从未出血者，若出血风险较大（Child-Pugh B、C级或红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或行内镜下套扎治疗预防首次静脉曲张出血；若出血风险不大（Child-Pugh A级或红色征阴性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂而不行内镜下治疗。对于有β受体阻滞剂禁忌症或不能耐受者可考虑内镜下套扎治疗。有高危出血风险者也可进行内镜下硬化剂注射治疗（EIS)。第16页/共47页 EVL是预防出血的常规内镜治疗手段，但对于曲张静脉粗、近期有出血风险的患者可以EIS治疗；TIPS及外科手术分流不用于一级预防；第17页/共47页 二 级 预 防对于未接受一级预防者，建议使用非选择性β受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用。对于已接受非选择性β受体阻滞剂进行一级预防者，二级预防建议行套扎和硬化治疗。一般二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行。第18页/共47页 二 级 预 防内镜治疗二级预防的目的是根除静脉曲张急诊内镜治疗者→继续治疗+非选择性β受体阻滞剂采用双腔二囊管压迫者→内镜治疗+非选择性β受体阻滞剂（一周内）初次出血后，内镜治疗可使再出血发生率由大约80%降为20%-30%第19页/共47页 静脉曲张再出血的预防（二级预防）有静脉曲张出血史的患者应常规进行内镜治疗急性静脉曲张出