急性上消化道出血的临床诊治剖析.pptxVIP

急性上消化道出血的临床诊治剖析第1页/共41页 定义屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血根据出血病因分为：非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血成年人发病率为100-180/10万第2页/共41页 常见病因大多数临床工作中遇到的急性上消化道出血为非静脉曲张性出血（80-90%）胃十二指肠消化性溃疡（20-50%）胃十二指肠糜烂（8-15%）糜烂性食管炎（5-15%）贲门粘膜撕裂（8-15%）动静脉畸形/GAVE（5%）包括肿瘤在内的其他相关疾病第3页/共41页 临床表现呕血、黑便为最主要临床表现头晕、乏力、晕厥等不典型表现胃内容物潜血阳性或大便隐血阳性第4页/共41页 急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血低危高危紧急评估1.意识状态评估2.气道（A）气道是否缺乏保护3.呼吸（B）记录呼吸频率、呼吸质量和氧饱和度4.循环（C）测量血压、脉搏、毛细血管再充盈时间紧急处置1.气道保护、机械通气2.液体复苏、输血3.经验性联合用药：静脉应用生长抑素+PPI；考虑静脉曲张出血者，联合应用血管升压素+广谱抗菌素第5页/共41页 急性上消化道出血急诊诊治流程二次评估1.病史2.全面查体3.实验室和影像学检查4.病区严重程度评估5.是否存在活动性出血的评估临床治疗1.药物治疗2.三腔两囊管压迫止血3.急诊内镜检查及治疗4.介入治疗5.手术治疗三次评估1.出血预后的评估2.多器官功能障碍的诊断评估根据评估结果，调整治疗方案病情稳定，门诊或住院治疗第6页/共41页 急性上消化道出血的分类急性上消化道出血一般性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血第7页/共41页 危险性急性上消化道出血定义：24小时内大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。约15-20%急性上消化道出血是危险性的其评估标准主要依赖于临床表现、实验室检查及胃镜检查第8页/共41页 预测指标鼻胃管抽出物可见红细胞心动过速（心率大于90次/分）血红蛋白小于80g/L第9页/共41页 低危因素尿素氮低于18.2mg/L血红蛋白大于130g/L（男性） 120g/L（女性）收缩压大于或等于110mmHg脉搏小于100次/分不存在黑便、晕厥、心力衰竭、肝脏疾病等第10页/共41页 高危因素年龄大于60岁休克或体位性低血压意识障碍加重合并相关原发病，如急性消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB），恶性肿瘤出血，合并凝血功能障碍的出血，慢性肝病出血等第11页/共41页 注意凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素第12页/共41页 常见病因1.急性消化性溃疡 为最常见病因2.食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB） 是致死率最高的病因3.恶性肿瘤出血 主要为肿瘤缺血坏死、侵犯大血管或肿瘤破裂出血等4.合并凝血功能障碍的出血 包括药物、血液病、凝血机制障碍5.慢性肝病出血 主要与凝血因子合成障碍和代谢纤溶酶原能力下降有关第13页/共41页 临床表现大量呕血和黑便周围循环衰竭出血量（ml）临床表现＞400头晕、心悸、乏力、口干等＞700上述症状加重，并有晕厥、肢体冷感、皮肤苍白、血压下降＞1000休克第14页/共41页 临床表现氮质血症 1.肠源性 血液蛋白在肠道分解、吸收 2.肾前性 出血致循环衰竭，肾脏灌注不足 3.肾性 持久和严重的休克造成急性肾衰竭发热 多在38.5℃以下，可能与分解产物吸收、体内蛋白质破坏、循环衰竭等致体温调节中枢不稳定相关血象变化 红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容在初期可无明显变化，数小时后可持续降低第15页/共41页 紧急处置对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采用“OMI”O oxygen 吸氧M monitoring 监护I intravenous 建立静脉通路记住：急会诊！急会诊！急会诊！第16页/共41页 紧急处置1.持续心电监护有助于判断患者循环状态2.严重出血患者应保持2条或以上静脉通路，必要时可行中心静脉置管3.意识障碍、排尿困难及休克患者应留置尿管，记录每小时尿量4.所有出血患者应保持绝对卧床，意识障碍患者应保持头偏向一侧，避免误吸第17页/共41页 紧急处置1.容量复苏 包括生理盐水、平衡液、人工胶体、血制品主张先输晶体液，未及时控制出血时及早输血（成分输血）2.输红细胞指征 （多数上消化道出血不需要输血） 1）收缩压＜90mmHg或较基础血压下降大于30mmHg 2）血红蛋白＜70g/L 3）血细胞比容小于0.25 4）心率＞120次/分注意：不可单独输血，应配合晶体液或胶体液；每600ml库存血需补充葡萄糖酸钙10ml第18页/共41页 紧急处置其它