运行病历质量检查标准.docx

运行病历质量检查标准 精心打造的运行病历质量检查标准（试行）有以下项目检查要点： 1.1 入院记录 1.1.1 经治医师在患者入院24小时内完成入院记录。 1.1.2 患者的十二项个人信息书写完整。 1.1.3 主诉简明，能反映主要疾病的特点。 1.1.4 现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况。 1.1.5 既往史内容齐全，包括药物过敏史等。 1.1.6 个人史、婚育史、女性患者的月经史、家族史齐全。 1.1.7 体格检查项目书写规范，无缺陷。 1.1.8 手术病历有专科情况。 1.1.9 有实验室及器械检查栏目，内容记录准确。 1.1.10 初步诊断疾病名称规范