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现场检查、检测委托单 委托单编号: 委托方填写 委托单位 委托单 位电话 合同登 记编号 委托单位 地址 委托单 位邮编 工程名称 工程 地址 建设单位 （业主） 计位 设单 施工单位 监理单位 见证人 见证人证书 受监质监站 委托检测 原因 检测项目 检测依据 被测对象情 况及检测特 殊要求 （结构、楼层、面积、被测部位、主材名称、等级、成型日期、竣工日期等） 委托日期 要求完成日期 取报告方式 口自取 口邮寄 口其他 检测费 接 受 方 填 写 委托方应 配合事项 任务 接受 人初 审意 见 任务 类别 □例行（或简单）的任务（不必进一步评审） □特殊（或复杂）的任务（评审意见见《新开展项目/重大项目合同评审表》） 例外 偏离 □按检测依据无偏离 □按检测依据有部分偏离（详见备注） 分包 分包 项目 分包 单位 备注 本检测工作坚持公正性、科学性与准确性，努力 及时完成任务，并保证对检测结果及委托方的相关机 密信息进行保密。 接待人（签字）： 联系电话： 地址： 邮编： 以上本人填写的内容正确无误，并对接 受方填写的内容予以确认。 委托人（签字）： 联系电话： 任务安排 本现场检测工作请 、 （打“★”者为负责人或监督员） 按本单要求进行，检测时间 年 月 日。 检测室负责人（签字）： 年—月—日