2023年6月1-15日院感质量检查通报内容.docx

2023年6月1-15日院感质量检查通报内容 （2023-11） 重点部门质量督查通报 病区感控质量检查通报 门诊部多部门联合督查通报 医疗废物质量督查通报 手卫生依从性专项调查通报 院感病历质量督查通报 院感专职人员走进科室 感控信息 院感办 2023-06-15 PAGE PAGE 6 重点部门质量督查通报 督查时间：2023-06-07 08:30-10:00 督查人员： 南区手术室： 消毒隔离： 污物通道多个“84”小桶内溶液浓度不符合要求。 负压吸引器管路内有霉斑。 外科手消毒现场考核： 骨关节科医生5人、手术室护士1人现场考核，分数均在95分以上。其中，1人手消毒环节浸泡时间不足、1人溅湿手术衣裤。 要 求：手术室进一步加强外科手消毒重点环节质量的监管。 督查时间：2023-06-14 15:00-17:00 督查人员： 供应室： 监控小组活动记录本： 5月份科室院感自查：复查人未签字。 第一季度会议记录未记录。 手卫生质量考核记录4月、5月未填写。 培训管理：培训资料整理不及时。 病区院感质量督查通报 督查时间：2023-06-07 16:00-17:00 督查人员： 儿科一病区： 清洁消毒管理： 消毒液配置桶桶盖处有多张标签黏贴，项目不全，缺配置人签名。 毛巾晾晒无间距，不易晾干、不同区域混放。 清洁工对消毒液配置无记录无监测、科室无监管。 内分泌二病区： 清洁工对消毒液配置无记录无监测、科室无监管。 科室对毛巾、地巾数量及清洁工是否执行一床一巾无监管。 督查时间：2023-06-08 08:30-10:30 督查人员： 肿瘤内科一病区： 组织管理： 5月份医疗组培训记录照片主讲人与通知不符。 院感活动记录本中医疗组5月份无培训记录。 病房管理： 温湿度：治疗室、库房湿度均超过70%，提醒科室及时查看并排查原因。 洁具管理：洁具间挂毛巾夹子生锈并与生活用品混放。 保洁人员管理：每日由保洁人员自行配置消毒液，配置方法和质量缺乏监管。 肿瘤放疗科： 亮 点： 现场提问保洁员及2名实习同学感控相关知识，回答较完整。 治疗室管理： 治疗室配制的体温表消毒液未完全浸没且浓度测试卡未变色。 治疗车上一瓶手消毒液失效期为6月28日，但剩余量尚余4/5，配置不合理，使用频次低。 治疗车上治疗盘内2支注射器抽有液体，无任何标识。 病房管理： 洁具管理：洁具间挂毛巾夹子生锈严重。 保洁人员管理：每日由保洁人员自行配置消毒液，配置方法和质量缺乏监管。 督查时间：2023-06-09 08:30-09:30 督查人员： 北区物业： 消毒片发给科室保洁员，自行配置无记录无监测、无监管。 抹布地巾无交接记录，只有总数（配置数）。 抹布地巾保洁员用完收回，到物业办公室自行处理（清洗、消毒，但无监管）。 84消毒液测试卡有效期至2022.05.05。 督查时间：2023-06-13 07:30-09:00 督查人员： 泌尿外科： 污洗间管理： 分区明确、物品摆放整齐。 保洁员对日常工作流程熟悉。 科内对保洁员培训与日常监管较好。 消毒隔离：配制比例表格与使用浓度不一致，实际43±6%与表格4.5-5.5%不一致。 院感小组： 每月监控人员全面检查病历、门诊，并做总结与分析。 医疗培训落实不够。 监控医生不参与手卫生调查。 监控医生定期查院感病历。 安全生产月活动：有计划、按时间节点落实。 围手术期抗菌药物使用：经输尿管镜取石术，术前普遍使用磷霉素做治疗性使用，一直到术后，建议区分抗菌药物使用性质，围手术期预防性使用与尿路感染治疗性使用，建议参考抗菌药物临床应用指导原则。 院感表填写：随机抽查住院病历 37床 院感表使用抗菌药物、气管插管、使用呼吸机、使用加强龙，均未勾选。 34床 院感表未建立。 亮点：制作实习生应知应会手册。 督查时间：2023-06-14 09:00-11:00 督查人员： 妇 科： 洁具间内病区清洁抹布与个人生活用品混放。 拖把池过脏。 名老中医工作室（中医康复诊疗室）： 手卫生管理：洗手池未配备干手纸。 医疗废物管理：未使用准用医废垃圾桶。 产四科： 库房管理：置物架紧贴墙面，不符合规范。 病房管理：拖把均未悬挂放置。 督查时间：2023-06-14 15:00-17:00 督查人员： 神内二科： 组织管理：监控小组活动记录本：5月份手消使用量未统计。 多重耐药菌管理：多耐病人归档资料：个案登记表、消毒隔离实施记录表填写漏项、错项。 医疗废物管理：科室医疗废物暂存处：绿色生活垃圾桶套医疗垃圾袋。 风险评估：针对高风险事件少一步主要原因的评估。（德尔菲法） 门诊部多部门联合督查通报 南区门诊： 督查时间：2023-06-07 09:00-11:00 督查人员：