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心晨课堂高血压病合并卒中的降压治疗第1页/共36页第2页/共36页指南推荐急性期、慢性期的降压策略存在差异2014 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中后24 h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物避免使用引起血压急剧下降的药物。卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果血压≥140/90mmHg，应启动降压治疗 (Ⅰ,A)；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ,B)既往有高血压史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗(Ⅰ,A)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐血压降至140/90mmHg以下（Ⅱ,B)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者的耐受性及血流动力学影响（Ⅳ,B)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ,B)。中华神经科杂志 2015;48(4):258-273；中华神经科杂志 2015;48(4)::246-257第3页/共36页卒中患者急性期的血压特点急性期高血压的特点：约70%的缺血性脑卒中患者急性期血压升高，原因主要包括：颅内压增高脑卒中后应激状态病前存在高血压等。多数患者在脑卒中后24h内血压自发降低。第4页/共36页急性期降压不能改善预后与对照组相比，降压治疗组在复合死亡或致残/依赖性方面没有表现出明显优势(OR=0.58,P=0.56 )。一项纳入2014年5月前26项临床研究，共计17011名(8497名阳性药物治疗和8514名安慰剂/对照药物组)卒中急性期患者的荟萃分析。讨论急性期血压干预的临床疗效。降压一级终点为每个临床研究结束时(卒中发生至少1个月后)的复合死亡或致残/依赖性。干预时间分为：极急性期(≤4h)及入院前，超急性期(≤6h)及院中，急性期(≤48h)和亚急性期(≤168h)。Bath PM, Krishnan K. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;10:CD000039.第5页/共36页临床研究证实，急性期不宜积极降压第6页/共36页卒中二级预防：降压有效减少复发一项纳入1966-2007年间147项降压对冠心病和卒中预防效果的随机临床试验的荟萃分析，其中13项共计1593名患者既往有卒中病史，评价SBP降低10mmHg和/或DBP降低5mmHg对卒中事件发生的影响。Law AR et al.BMJ 2009; 338:b1665.第7页/共36页研究证实，二级预防降压存在获益PATS研究纳入5665 名卒中/TIA患者试验（1989-1993），所有患者均为卒中发生后4周，随访3年以上。吲达帕胺治疗组较安慰剂显著降低减少卒中患者复发。PROGRESS研究纳入6105名卒中/TIA患者，所选卒中患者距卒中发生后平均8个。给予培哚普利(必要时增加吲达帕胺) 或安慰剂。随访时间超过4年。治疗组显著减少卒中复发和血管事件发生。1.PATS Collaborating Group. Chin Med J (Engl). 1995 Sep;108(9):710-7. 2. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001 Sep 29;358(9287):1033-41.第8页/共36页需平衡急性期降压的风险和二级预防降压的获益：把握降压时机是关键！降压的获益降压的风险区分急性期和慢性期，掌握降压时机！第9页/共36页从指南变迁看降压治疗启动时机第10页/共36页临床研究涉及降压的时间节点VENTURE424-48hINTERACT16hPROGRESS82-23mENOS548hINWEST224hPATS74wCATIS648hSCAST330h0h24h48h第11页/共36页ENOS研究：卒中患者6h内降压可能能改善90天功能性结局入组90天后功能性结局一项纳入4011例发病48h内缺血性或出血性卒中伴血压升高的患者的随机、单盲、盲法终点、部分析因、随机对照试验。患者分别给予7天的经皮三硝酸甘油酯(n=2000)或不处理(n=2011)。随访90天。一级终点为入组90天