肝硬化第八华西唐承薇教授.pptxVIP

肝硬化第八华西唐承薇教授第1页/共38页 广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；再生结节形成：残留的肝细胞不沿支架排列、形成不规则结节的肝细胞团；自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成假小叶；肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞、扭曲、受压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉之间出现交通吻合支，--- 门脉高压。肝炎 脂肪肝 肝纤维化 肝硬化第2页/共38页 肝功能减退 + 门脉高压肝 硬 化临床诊断肝硬化病理影像第3页/共38页 肝功能减退 -- 失代偿期症状 消化不良、乏力、消瘦 出血倾向和贫血 月经不调、闭经、不孕 睾丸萎缩、性机能不全第4页/共38页 肝功能减退 体 征 肝病面容 黄疸 肝掌、蜘蛛痣 下肢浮肿第5页/共38页 肝功能减退 肝细胞坏死，细胞膜破裂 ALT / AST ? 1 ( 100~200 u ) ALT AST normal肝合成功能降低  ALB PT CHO 胆汁淤积TBIBDB肝功的实验指标 第6页/共38页 门脉高压 脾大、脾功能亢进 侧支循环开放 食道和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张 腹膜后吻合支曲张 腹 水门静脉压正常值 13～24 cm 水柱 门静脉压力 ＞ 25 cm 水柱第7页/共38页 第8页/共38页 第9页/共38页 肝硬化并发症 --- 腹水 60%代偿期肝硬化患者在10年内将出现腹水产生腹水的病理生理 门脉高压 （没有门脉高压，没有腹水） 低蛋白血症 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多第10页/共38页 腹水发生的病理生理 门脉高压 肝窦压力↑，肝动脉灌注 ↓ 内脏血管扩张 --- 各种血管扩张因子↑ 内脏高动力循环，容量↑，门脉阻力高，静水压↑，肝淋巴回流受阻 门脉扩张，血液淤积 体循环容量↓，神经反射，水钠潴留 肾血管收缩 glucagonVIPSP…第11页/共38页 乙 肝肝癌肝 硬 化酒 精药 物丙 肝胆源性NASH自身免疫静脉曲张出血 腹 水SBPHepatorenal HPS 肝性脑病肝功能减退 + 门脉高压 + 病理第12页/共38页 确诊肝硬化后，应重视对病因的搜寻 病毒感染的证据 血抗原、抗体…… 酒精 药物 胆道梗阻 影像学 NASH 血糖 心源性 UKG 自身免疫 ANA …… 代谢性疾病 铜蓝蛋白，组织铁沉积 血吸虫 疫水接触史、影像学、皮试 ……病史、生活史、药物史 ……第13页/共38页 评估肝功状态 --- Child-Pugh 评分123腹水无少量多总胆红素 ?mol/L34.234.2~51.351.3白蛋白, g/L3528~3528PT（对照 秒）44~66INR1.71.7~2.32.3肝性脑病无1-2 期3-4 期分级评分1~2 年存活率（%） A5-6100~85B7-980~60C10-1545~35第14页/共38页 乙 肝肝癌肝 硬 化酒 精药 物丙 肝胆源性NASH自身免疫静脉曲张出血 腹 水SBPHepatorenal HPS 肝性脑病肝功能减退 + 门脉高压 + 病理第15页/共38页 肝硬化并发症 --- 上消化道出血原 因 食道胃底静脉曲张破裂 门脉高压胃病 消化性溃疡 常见，25 ~ 40 % 死亡率高，30% （没有现代治疗）第16页/共38页 肝硬化并发症 --- 自发性腹膜炎 （Spontaneous bacterial peritonitis, SBP） 肝硬化病人无腹腔脏器穿孔的腹膜急性炎症 致病菌多为 Gram -- 杆菌 表现 腹痛、腹胀、发烧、腹水迅速增加 轻重不等的腹膜炎体征 腹水：渗出液，渗、漏出液之间第17页/共38页 肝硬化并发症 --- 肝肾综合征 （Hepatorenal syndrome, HRS ）肝硬化的终末期大量腹水，肝功能差，体循环血量不足，肾灌注不足少尿、无尿、氮质血症 稀释性低钠血症、低尿钠肾实质无重要病理改变第18页/共38页 肝硬化并发症 --- 肝肺综合征 （ hepat