贫困生调查登记表模板.doc

*****大学学生家庭经济困难情况调查登记表 个 人 情 况 姓 名 性 别 民 族 联系电话 出生年月 政治面貌 身份证号 学号 入学时间 学 制 学 院 班级 孤儿 □是 □否 低保 □是 □否 单亲 □是 □否 烈士子女 □是 □否 残疾 重病 □是 □否 生源类别 □城市 □城镇 □农村 学费： 元/年 住宿费、教材费： 元/年 已获资助情况 生活补助____次，特困补助 0次，国奖0 次，励志0 _次，国家助学金0次，其他社会助学金 家庭通讯地址 家 庭 成 员 情 况 (直系亲属 ) 姓 名 年 龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 月收入 联系电话 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 家庭人均收入：_____ （元/月）家庭欠债情况： _______（元） 家庭成员失业人数： ___（人） 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外情况： _______ 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： _______________________ 其他情况： 学生本人确认上述内容后签名 学生家长或监护人确认上述内容后签名 签 章（必须如实填写本人家庭困难类型才 有效） 户口所在地村 委会（居委会） 意见 该生家庭属于： 非经济困难家庭 一般困难家庭 特殊困难家庭 低保家庭 其他说明： 联系电话： 经办人签名： （公 章） 年 月 日 户口所在地镇政府（街道办事处） 意见 该生家庭属于： 非经济困难家庭 一般困难家庭 特殊困难家庭 低保家庭 其他说明： 详细通讯地址： 经办人签名： 联系电话： （公 章） 年 月 日 户口所在地 县（区）意见 该生家庭属于： 非经济困难家庭 一般困难家庭 特殊困难家庭 低保家庭 其他说明： 详细通讯地址： 经办人签名： 联系电话： （公 章） 年 月 日 注：1、此表双面打印，由二级学院存档。 2、签章栏的“该生家庭”可供选项（非经济困难家庭、一般困难家庭、特殊困难家庭、低保家庭） 关于填写《家庭经济困难学生调查登记表》的说明 此登记表用于建立我院家庭经济困难学生档案，为学生申请国家助学贷款、助学金、接受社会资助和勤工助学等提供参考依据。 农民的收入，请将农作物转换为货币计算。 家庭主要成员信息每一栏必须如实填写。家庭成员包括父母、兄弟姐妹及父母长期赡养的直系亲属。 相关格式要求：出生年月 1990.01；入学时间 2012.09；学制 四年制（三年制）。 家庭通讯地址为家庭现居地地址。 如果有以下情况，必须由相关部门出具相关证明： 家庭遭受自然灾害情况：遭受非常严重自然灾害（全倒户、绝收户、有家庭成员死亡或重伤，遭受较严重自然灾害（房屋部分倒塌、失收户、有家庭成员受伤），遭受一般严重自然灾害（房屋损坏、有家庭成员受轻伤）（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具受灾证明，并注明受灾类别） 自己或父母重大残疾且无劳动能力，自己或父母残疾且严重影响劳动能力。（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具残疾人证明） 本人或家人患重大疾病，有较严重慢性病，且影响劳动能力。（以上情况须由户籍所在地县级（含）以上人民医院或三甲医院出具诊断证明，并提供就诊发票复印件） 无经济来源或收入较差的烈士子女、有家庭成员因见义勇为而死亡或负伤（重伤、一般伤害、轻伤）的收入较差家庭子女。（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明，受伤害的要附上县以上人民医院或三甲医院诊断证明） 低保户、特殊经济困难家庭、经济困难家庭、一般经济困难家庭。（以上情况须由户籍所在地县人民政府或县民政部门出具证明） 如果个人情况是孤儿、单亲的，必须由村委或居委会出具证明，并由街道办事处或镇以上人民