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安管人员安全生产考核合格证书注销申请表 姓名 性 别 出生年月 身份证号码 工作单位 联系电话 证书类别 □A(企事业主要负责人) □B(项目负责人) □C(专职安全生产管理人员) 证书编号 核发时间 注销原因 注销诚信 声 明 此注销手续已经本人同意并单位核实，保证其真实性，如有不实以及因此造成的一切后果由本人及单位共同承担。 注销人签名： 年 月 日