真心痛诊疗规范.docVIP

真 心 痛 【定义】 真心痛指因胸阳虚损，或气阴不足，或瘀痰阻痹，心脉闭塞所致，以心胸剧痛，甚至持续不解，伴有汗出肢冷，面白唇青，脉微欲绝为主要表现的痛病类疾病。相当于急性心肌梗塞。 【诊断要点】 1、多见于中、老年者，既往多有胸痹病史，常因体力活动、情绪激动、饮食、受寒、阴雨天等诱发。 2、主要表现为突然发生剧烈的胸骨后或心前区疼痛，紧缩压迫感，持续难以缓解，部分伴有心悸、脉微肢厥，心衰或心厥。不典型者可表现为颈、下颌部或背部，甚至上腹部等处疼痛。 3、心电图表现为新出现的病理性Q波或QS波，ST段抬高和T波倒置，ST—T段呈动态演变。 4、血清酶如乳酸脱氨酶、肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶及其同功酶增高并呈序列变化。超声心电图、冠状动脉造影有改变。 【类别鉴别】 1、胸痹心痛：胸闷呈发作性，休息或含服硝酸甘油、速效救心丸可缓解，疼痛时间多较短暂，少有超过30分钟。心电图无病理性Q波，心肌酶不增高。 2、胰瘅：疼痛位于左上腹部，多于饮食或饮酒后发病，血、尿淀粉酶增高，心电图无病理性Q波及ST段抬高等表现。 【辨证论治】 寒凝心脉 证候：心痛剧烈，胸闷憋气，心悸短气，冷汗自出，形寒肢冷面色苍白，唇紫。 舌象：舌淡紫，苔白。 脉象：脉沉细或沉紧。 治法：温通血脉 方药：乌头赤石脂丸加减：蜀椒、 乌头 (炮)、 附子 (炮)、 干姜、赤石脂。 针灸：内关、心腧、膻中、厥阴腧、神门，平补平泻 耳针：心、皮质下、肾上腺 中药穴位敷贴：心腧、膻中 心脉淤阻 证侯：心痛如刺，剧烈难忍，胸闷心悸，面唇青紫。 舌象：舌暗或有斑点 脉象：脉弦涩或结代 治法：化瘀宽心 方药：活络效灵丹加减：当归、丹参、乳香、没药。 针灸：内关、心腧、膻中、厥阴腧、神门，平补平泻。 耳针：心、皮质下、肾上腺。 中药穴位敷贴：心腧、膻中。 痰热扰心 证候：胸闷如窒，心痛不休，口苦口干，或体胖痰多而稠。 舌象：舌红苔黄腻。 脉象：脉弦滑。 治法：清热化痰宽胸 主方：黄连温胆汤加减：川连、竹茹、枳实、半夏、桔红、甘草、生姜、茯苓。 针灸：内关、心腧、膻中、厥阴腧、神门，平泻。 耳针：心、皮质下、肾上腺。 中药穴位敷贴：心腧、膻中。 气阴两虚 证候：胸闷心痛，短气，神疲乏力，心烦失眠，眩晕，汗出，便结。 舌象：舌红少苔。 脉象：脉细数无力或促、代。 治法；益气滋阴、通脉止痛 主方：生脉散加减：人参、麦门冬、五味子。 针灸：内关、心腧、膻中、厥阴腧、神门，平补。 耳针：心、皮质下、肾上腺。 中药穴位敷贴：心腧、膻中。 心阳欲脱 证候：胸痛剧烈，胸闷气短,四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白,口唇青紫，虚烦不安，甚至神志淡漠或突然昏厥。 舌象：舌质紫暗，苔白滑 脉象：脉微欲厥。 治法：回阳救逆、益气固脱 主方：参附龙牡汤加减：人参、炮附子、干姜、大枣、煅龙骨、煅牡蛎 针灸：内关、心腧、膻中、厥阴腧、神门，补法。 耳针：心、皮质下、肾上腺。 中药穴位敷贴：心腧、膻中。 艾灸：气海、关元、足三里。 【难点分析】 出现脱证时，参附汤等疗效较差，仍须配合西医帮助患者度过高危期。 【疗效评定】 治愈：症状消失，心电图检查仅为陈旧性改变。 好转：症状减轻，心电图检查有好转。 未愈：症状、心电图无改善。 急性心肌梗死 【定义】 急性心肌梗死是指因持久而严重的心肌缺血所致心肌急性坏死。 【临床表现】 　　急性心肌梗死的患者 　1．诱因和前驱症状：常在寒冷、体力劳累、情绪激动、饱食、贫血、心律失常、休克等时诱发。先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出， 心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。 　　2．症状 　　（1）疼痛：最先出现，程度重，持续时间长，休息或硝酸甘油无效，可伴濒死感，少数人一开始就休克或急性心衰。 　　（2）全身症状：发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。发热多在疼痛发生后24～48小时后出现，体温多在38℃左右。 　　（3）胃肠道症状：恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。 　　（4）心律失常：多发生在起病1～2周内，而以24小时内最多见。以室性心律失常最多尤其是室性期前收缩。房室和束支传导阻滞亦较多。 　　（5）低血压和休克：休克多在起病后数小时至1周内发生，多为心源性的。 　　（6）心力衰竭：主要是急性左心衰竭。为梗塞后心肌收缩力减弱或收缩不协调所致。Killp分级：Ⅰ级：尚无明显的心力衰竭；Ⅱ级：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级：急性肺水肿；Ⅳ级：心源性休克，有不同阶段和程度的血流动力学变化。 　　3．体征 　　（1）心脏体征心界扩大，心率快， 心尖部第一心音减弱，可出现第四心音奔马律，多在2～3天有心包摩擦音。心尖区可出现粗糙的收缩期