消化道出血的诊治流程剖析.pptxVIP

消化道出血的诊治流程剖析第1页/共55页 一、病因学上消化道病变⑴各种炎症、溃疡：GU、DU⑵肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤⑶血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病⑷Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂⑸寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质第2页/共55页 一、病因学2. 全身性疾病⑴血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病⑵血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Weber telangiectasia）⑶应急性溃疡：机体严重应急状态，药物⑷尿毒症第3页/共55页 一、病因学⑸结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE⑹急性感染：流行性出血热，钩体病3. 上消化道临近器官或组织的疾病⑴胆道出血⑵胰腺疾病⑶动脉瘤破裂⑷纵膈肿瘤或脓肿破裂第4页/共55页 消化道出血原因美国胃肠内镜学会十二指肠溃疡 24.3% 胃黏膜糜烂 23.4%胃溃疡 21.3% 血管曲张破裂 10.3%马-魏氏综合症 7.2% 食管炎 6.3%糜烂性十二指肠炎症5.8% 肿瘤 2.9%幽门管溃疡 1.8% 食管溃疡 1.7%Rendu-Oslre-Weber telangiectasia 0.5%其他 6.3%第5页/共55页 二、临床线索⑴呕血与黑粪：具体详情（可能的诱因）⑵失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志 头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿⑶血象变化： 贫血⑷氮质血症：与肠道内积血有关⑸发热第6页/共55页 三、特殊检查胃镜：最为重要；要注意时机及方法；可行镜下治疗；阴性者需进一步分析X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡 餐 ；已少用核素扫描:99m T Crbc；活动出血 0.1ml/min选择性动脉造影：诊断、治疗小肠镜及无线内镜：有待提高其他：吞线法 第7页/共55页 三、特殊检查剖腹探查 术中内镜检查 （透照）第8页/共55页 四、首诊医师职责必须落实以下四大问题：是否消化道出血及可能部位？出血量的估计？就诊时有无活动出血？出血的病因？第9页/共55页 是否消化道出血及可能部位？⑴排除假象⑵寻找出血的其它证据 Hb、OB、临床表现第10页/共55页 出血量的估计？OB（+）：＞5 ml/日全消化道黑粪：＞50ml/日 粪量、频度、质、颜色呕吐：＞250ml（胃内储积量）具体情况无症状：＜400ml/一次周围循环失代偿表现：＞1000ml/一次 ＞20%第11页/共55页 就诊时有无活动出血？以下情况提示活动出血：⑴反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进⑵治疗后症状无好转反而恶化，CVP低⑶Hb、RBC、RBC比容持续下降⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高第12页/共55页 出血的病因？⑴病史及体征⑵实验室检查⑶特殊检查第13页/共55页 四、治疗原则二大类：食道胃底静脉曲张破裂出血非食道胃底静脉曲张破裂出血第14页/共55页 （一）病人的基本处理卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食严密监测生命体征（尿量），CVP，各项指标监测第15页/共55页 （二）抗休克处理尽快建立静脉通道：晶体，胶体食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度（尿量）置胃管：动态观测及治疗输血指征：出现体位性晕厥、低血压、HR增快SBP＜90mmHg（＞25%）Hb＜7g/L or RBC比容＜25%第16页/共55页 （三）止血措施药物治疗：短时间内把胃腔内PH＞6，创造条件让机体止血各种方法：⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI⑵生长抑素：善宁⑶促凝血治疗：①血管：安络血，垂体加压素，第17页/共55页 （三）止血措施②凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原， 凝血酶原复合物，口服凝血酶③抗纤溶作用：6-氨基己酸（EACA）抗血纤溶芳酸（PAMBA）④中药：云南白药第18页/共55页 （三）止血措施2. 内镜下治疗: ⑴直接喷洒：5%孟氏液（Monsell），凝血酶，立止血，肾上腺素液⑵局部注射：1%乙氧硬化 醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合