围术期肺动脉导管临床应用指南.ppt

围手术期肺动脉导管临床应用指南 简介 肺动脉导管（PAC）是右心导管的一种，经皮穿刺后，导管经上腔或下腔静脉到右房、右室，再进入肺动脉及其分支。 通过PAC可测量多项心脏、血液参数指标，进而评估心肺功能及其病变的严重程度。 还可进行心脏电生理研究、行心内临时起搏、经中心静脉及肺动脉给药等。 PAC是对心脏病和休克患者进行诊断和治疗、观察病情和评估疗效的较为准确的方法之一。 临床应用指征和禁忌证 应用指征： 需考虑患者因素、外科手术风险、操作者的熟练程度 高危患者、高风险手术以及具备符合条件人员的情况下，推荐使用PAC。 禁忌症 无绝对禁忌证，对于三尖瓣或肺动脉瓣狭窄、右心房或右心室内肿瘤、法洛氏四联症等病例一般不宜使用。 相对禁忌证，严重心律失常、凝血功能障碍、近期放置起搏导管者。 PAC放置的基本设备和操作 （一）基本设备 1. PAC和相关物品： 穿刺针、导引钢丝、带静脉扩张器和旁路输液管的导管鞘、导管、导管保护套、压力测量装置等。 目前临床常用的有六种：分别为二腔、三腔、四腔、五腔和六腔，分别可测定PAP、PAWP、CVP、CO、SvO2、RVEF和RVEDV等指标。 2. PAC种类 漂浮导管结构示意图 （二）操作 1. PAC置入途径 常用经皮颈内静脉和股静脉穿刺，也可经锁骨下静脉穿刺置入PAC，依据方便程度选择置入路径。 2.?操作技术 20cm左右，管端即可达右心房， 35cm左右后，进入肺动脉（PAP） 导管继续推进，即可嵌入肺小动脉分支 放置之前，一定要先检查套囊 试我 穿刺 放鞘 置入导管 调整 RA RV PAP PAWP RA RV PA PAW 15-20cm 30-35cm 40-45cm 50-55cm 几点个人心得 穿刺前保证静脉通路，准备好除颤仪、利多卡因和肾上腺素 导管内先用肝素水或生理盐水预充 再次强调检查套囊 导管放置自然位，看一下管尖的方向 操作一定要温柔 打气囊时速度要慢，如果0.6ml时嵌住,说明???；1.2ml时,PAP波形仍未有明显改变，说明？？？；如果进入RA后，再进15cm，仍旧是RV波形，说明？？？ 退管时要放气囊 右房右室大的病人怎么办？深吸气+右侧卧位 导管变软怎么办？ 这是个有风险的操作 PAC参数的正常值及其解释 （一）前负荷相关参数 1.?中心静脉压（CVP） 一个通道位于上腔静脉或右心房时，可以直接测定CVP和右房压 4mmHg： 心腔充盈欠佳或血容量不足，12mmHg：右心功能不全或输液超负荷 注意：影响因素较多，应动态连续观察 2.?肺动脉楔压（PAWP） 正常值范围：6~12mmHg 如无肺血管病变，PAWP可反映左房压； 如无二尖瓣病变，PAWP可间接反映左心室舒张末期压力（LVEDP），可帮助判断左心室的前负荷。 如果SVI降低，PAWP小于6mmHg提示可能存在低血容量；如果SVI低，PAWP大于18 mmHg则通常反映左心功能衰竭；PAWP大于25mmHg可能存在急性肺水肿。 PAWP在反映LVEDP时，如存在主动脉返流、肺切除或肺栓塞时分支血管血流明显减少，左室顺应性降低时，PAWP低于LVEDP； 相反如存在气道压增加、肺静脉异常、心动过速、二尖瓣狭窄等病变时，PAWP高于LVEDP。 3.?右心室舒张末期容积（RVEDV） 容量型PAC具有直接测定右心室射血分数（EF%）的功能，其正常值范围为40%~60%；通过计算可以获得RVEDV，其正常值范围为100~160ml。 不受到胸内压和腹内压力升高的影响，并且不论静态或动态情况下，与SVI均具有很好的相关性。 （二）后负荷相关参数 1.?体循环阻力（SVR） 正常值：800～1200 dyn/s/cm-5 800dyn/s/cm-5 提示全身血管阻力低，可能使血压降低，如药物影响、败血症等 1200dyn/s/cm-5 提示全身血管阻力高，可能会影响心脏射血功能和器官组织的血液灌注。 2.?肺循环阻力?（PVR） PVR正常值：120～240dyn/s/cm-5 250dyn/s/cm-5 提示肺血管阻力增高，如原发性或继发性肺动脉高压（慢性肺部疾病、肺水肿、左心衰竭、ARDS）。 （三）心脏收缩功能相关参数 1.?每搏量（SV）和每搏量指数（SVI） SV的正常值：60~90ml，SVI：25~45ml/m2 主要反映心脏的射血功能， SVI 24 ml/m2 提示心脏射血功能减弱，原因包括前负荷低、心肌收缩力降低（如左心衰）、外周阻力增