急性上消化道出血图文.pptVIP

急性上消化道出血图文 1概述?上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。根据导致出血的病因可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃扬、胃溃疡和食管静脉曲张占前三位⑴。 2 紧急评估及处置?对以典型的呕血、黑便或血便等表现就诊的患者，很容易做出急性上消化道出血的诊断，而对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，急诊医师应保持高度警惕，特别是伴有血流动力学状态不稳定、面色苍白及有无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应积极明确或排除上消化道出血的可能性。 2.1初次评估和管理?2.1.1对意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及的患者，立即开始心肺复苏。?2.1_2紧急评估?2.1.2.1意识判断患者首先进行意识状态的判断。意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者呕吐误吸，导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。根据Glasgow评分可以对患者的意识情况作出判断。Glasgow评分在8分以下表示患者昏迷，应当对呼吸道采取保护措施。 2.1.2.2气道评估（Airway，A)评估患者气道是否通畅，如存在任何原因的气道阻塞时，应当采取必要的措施，保持其开放。?2.1.2.3呼吸评估（Breathing，B)评估患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现(如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。如患者出现呼吸频速、呼吸窘迫、血氧饱和度明显下降，特别是当使用高流量吸氧仍不能缓解时，应及时实施人工通气支持。对于伴有意识障碍的上消化道出血患者，因无创通气增加误吸的危险，不提倡应用。2.1.2.4血流动力学状态对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间，借以估计失血量，判断患者的血流动力学状态是否稳定。出现下述表现表明患者血流动力学状态不稳定，应立即收人抢救室开始液体复苏:心率100次/min,收缩压90mmHg(或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降超过30mmHg),四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克的表现，以及持续的呕血或便血。 2.1.3紧急处置?对紧急评估中发现意识障碍，或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“0MI”，即：吸氧（Oxygen，0)、监护（Monitoring，M)和建立静脉通路（Intravenous,I)的处理。心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助我们判断患者的循环状况。对于严重出血的患者，应当开放两条甚至以上的通畅的静脉通路，必要时（有条件的医院）应当采用中心静脉穿刺置管，并积极配血，开始液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血的患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。意识清楚,能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对于肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免暴力操作加重出血。 2.1.3.1液体复苏①液体的选择。常用的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。无论是否可以立即得到血液制品或胶体液,通常主张先输人晶体液。②输血。大出血时，患者的血红蛋白大量丢失，血液携氧能力下降导致组织缺氧。这时单纯补充晶体液或人工胶体液不能代替血液。因此，在病情危重、危急时，输液、输血应当相继或同时进行。多数上消化道出血的患者并不需要输人血液制品，但是存在以下情况时应考虑输血:收缩压90mmHg或较基础收缩压下降超过30mmHg;血红蛋白70g/L;血细胞比容25%;心率120次/min。需要注意的是，不宜单独输血而不输晶体液或胶体液，因患者急性失血后血液浓缩，此时单独输血并不能有效地改善微循环缺血、缺氧状态。输注库存血较多时，每输600mL血应静脉补充葡萄糖酸钙10mL。对肝硬化或急性胃黏膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。③限制性液体复苏与液体控制。和创伤性失血性休克的液体复苏一样，对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。在液体复苏过程中，要避免仅用生理盐水扩容，以免加重或加速腹水或其他血管外液体的蓄积。必要时应及时补充新鲜冷冻血浆、血小板、冷沉淀（富含凝血因子）等。对高龄、伴心肺肾疾病的患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血患者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。④血容量充足的判定及输血目标。进行液体复苏以及输血治疗需要达到以下目标：收缩压90~120mmHg;脉搏100次/min;尿量40mL/h;血Na+140mmol/L;神智清楚或好转；无明显脱水貌。大量失血的患者输血达到血红蛋白80g/L,血细胞比容25%~30%为宜，不可过度，以免诱发再出血