葡萄胎诊断及治疗标准流程.pdfVIP

葡萄胎 （2016年版） 一、葡萄胎临床标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为葡萄胎，需要行葡萄胎清宫术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生 出版社） 症状：停经史、不规则阴道流血； 体征：子宫常大于孕周，质软； 辅助检查：超声检查，血β-HCG。 （三）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10： 葡萄胎的疾病编码； 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不 影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 ≤6天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）血常规、血型； （2）尿常规； （3）大便常规 （4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； （5）凝血功能； （6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)； （7）心电图； （8）胸部X光片； （9）超声检查； （10）阴道清洁度检查； （11）血β-HCG定量。 2.根据患者病情进行的检查项目 胸部CT、头颅CT、腹部平片、腹部B超、甲状腺功能 （六）治疗方案的选择。 急诊或择期行葡萄胎清宫术。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕 43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （八）手术日。 1.麻醉方式：基础麻醉。 2.术中用药：缩宫素 3.术中输血：视术中情况定。 4.病理：术后石蜡病理检查，流式细胞倍体分析，免疫组化染色。 （九）术后恢复。 1.必须复查的项目：血常规、B超、β-HCG 2.术后用药：根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。 3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国 卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和 使用时间。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 超提示宫腔内无残留。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 因化验检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间延长； 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗； 因手术并发症需要进一步治疗； 术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。 二、葡萄胎临床表单 适用对象：第一诊断葡萄胎（ICD-10：）行葡萄胎清宫术。 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院 日 天 时 住院第__2_天（手术日） 住院第１天 术前 术 间 后 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 手术标本常规 □ 完成病历书写 □ 完成术前准备 送石蜡组织病 □ 开检查单 □ 完成上级医师查房 理学检查 □ 上级医生查房 记录等病历书写 □ 术者完成手术 □ 完